抗菌药物管理怎么做？八项规范解读手把手教你
检索 | 徐娅娟翻译 | 吴义城
审校 | 徐娅娟
编者按全球范围内每年约有70万人因耐药菌感染死亡，2050年这一数字预计将超过1000万。为控制细菌耐药率和减少抗生素不当使用，国际医院评审委员会（TJC）日前发布了新版抗菌药物管理规范，其中包含八项基本标准，并从2017年1月1日开始正式实施。该规范的基本内容和美国传染病学会（IDSA）及卫生流行病学会（SHEA）推荐的指南是一致的，但没有详细描述该如何真正将规范落实。本文根据作者Stephen Covey的解读将八项标准转化为八项医院管理人员可参照的要求，旨在通过解读新规范并根据抗菌药物管理项目（ASPs）的实践经验，为医疗机构如何达到新规范要求，减少抗菌药物不当使用，控制细菌耐药和改善患者预后等目标提供借鉴。国际医院评审委员会抗菌药物管理规范中
八项基本要求的解读
1领导层面建立抗菌药物优先管理的理念
TJC新规范和IDSA指南均强调领导层面的大力支持是抗菌药物管理项目成功的关键。只有通过卫生行政领导的支持并把抗菌药物管理项目作为病人安全和医疗质量提升的关键才能完成目标。抗菌药物管理项目要求临床和药剂部门相关人员具有极强的领导技巧，包括信任、自信心和对原则的坚持。抗菌药物项目领导者应善于管理，具有激情和影响力，并且不惧挑战。
本文建议将以下几点纳入医院管理支持系统：
[*]医院领导层面对抗菌药物管理管理项目的认同和支持
[/*][*]形成方案上报医院领导，强调抗菌药物管理并非只有成本投入，而是对抗菌药物使用和医疗质量具有重要影响。
[/*][*]针对困难和不足提出解决方案，包括充分支持药剂人员和临床医生的培训和信息化建设。加强对项目关键成员的时间和经济补偿，包括感染科药剂师、医生、数据管理员。
[/*][*]制定评估方案，运用收集的指标评价项目实施后的影响。
[/*][*]阐明抗菌药物管理项目与IDSA、TJC和CMS等相关机构、组织发布的标准或规范中的要求是一致的。
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2医院加强医师、药剂师及管理人员培训并监测细菌耐药及抗菌药物管理情况
医生未严格遵循相关规范和标准是造成目前全球范围抗菌药物滥用的重要原因。许多医院虽然有抗菌药物管理制度，但相应的奖惩措施几乎缺失。Goldstein等强调应针对不遵循标准规范的医生实施改进措施，包括了解和认识实施中的难点，规划并实现行政和医务人员的支持以及基于循证医学的沟通和培训。因此，所有医务人员必须参加细菌耐药和抗菌药物应用的继续教育项目，这些培训应由抗菌药物管理项目组的医生和药剂师主讲。
单纯的知识讲课对改变医生抗菌药物应用所产生的影响有限，因此，本文建议同时采取以下措施：
[*]针对抗菌药物管理相关的所有医生、药剂师、医院管理者开展能力提升的培训，包括正确给药、给药剂量、给药时间和药代动力学等，同时每年开展数据监测和案例讨论学习。
[/*][*]鼓励抗菌药物管理项目成员以面对面交流的形式与医务人员展开合作。通过实时培训能够对抗菌药物应用和其他方面产生即时有效的影响。
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3加强对患者及家属的教育，正确认识抗菌药物的应用
患者缺乏抗菌药物不当使用后果的知识（如附加损害、细菌耐药）也是造成抗菌药物滥用的重要原因。无论是住院还是门诊患者，他们对抗菌药物的盲目依赖或多或少影响了医生的处方行为。通过疾控中心网站免费下载的小册子——《何时该用抗生素》可以教育患者和家属对抗菌药物使用形成正确认识。在医院内开展抗菌药物知识宣传也是抗菌药物管理项目的任务之一。
通过医院内各类场所的信息媒介可以宣传抗菌药物管理项目及其目标，例如门诊大厅、食堂的电视屏幕和病区的电脑屏幕等。在俄亥俄大学Wexner医疗中心，病区的电脑屏幕均提示抗菌药物管理的信息，如“病人抗菌药物使用前应评估，并注意使用时间、使用剂量”。这些提示传递的信息与抗菌药物管理的目标是一致的。
此外，通过推特等活跃度高的社交媒体，医院可以发布抗菌药物项目主题相关的链接或信息。同时，医院能够通过社交媒体和患者实现实时沟通，为他们解答抗菌药物应用的问题。
4医院建立多学科参与的抗菌药物管理团队
抗菌药物管理项目应由具有感染性疾病经验的医生或药剂师牵头，并取得医院领导的支持。这对一些自身资源有限的医院来说存在困难，对此许多组织机构开设的抗菌药物管理培训项目（如指南培训等）能够提供相关支持（见表1、表2）。抗菌药物管理不一定需要先进的设施，通过一些基本的干预手段也能够达到良好的效果。例如，一项由药剂部门牵头的抗菌药物管理项目，通过让普通药剂师参与日常管理，5年内使总体抗菌药物消耗量降低18.2%。在一些偏远地区，可以通过远程网络等多种形式开展抗菌药物管理。McMahon等人就制定了详细的信息化抗菌药物管理实践步骤。
表1 美国抗菌药物管理培训项目
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表2 不同单位抗菌药物管理项目情况
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5医院抗菌药物管理应涵盖疾控中心推荐的7项基本要求
本文以Summa Health的抗菌药物管理项目为例，介绍其如何制定符合疾控中心7项基本要求的抗菌药物管理实施步骤。
[*]医院领导层决策支持，完善责任制，有药剂专家参与评价
[/*][*]项目实施过程中开展监测及反馈
[/*][*]教育培训
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6医院开展多学科抗菌药物管理项目应遵循相关规范要求
如何将指南的要求真正落实是目前医院抗菌药物管理普遍存在的难点。以下介绍一些已实施项目的实践经验。
[*]抗菌药物处方限制
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抗菌药物处方限制是减少抗菌药物使用的有效手段。我们认为应将“限制抗菌药物使用”的理念转变为“保护抗菌药物”。抗菌药物管理应重视对新发抗菌药物和具有附加损害的抗菌药物的保护，例如，他唑巴坦和阿维巴坦是目前感染性疾病专家公认的能够有效应用于多重耐药菌治疗的抗菌药物，应对它们的使用进行保护。另外，氟喹诺酮类等具有明显附加损害的抗菌药物的使用也应当进行保护。
[*]如何执行指南要求
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抗菌药物管理项目组在制定切合本院实际的抗菌药物管理制度时应优先考虑疾病种类。这一目标的实现可以通过与医院质控部门的合作，来获取病人的诊断、临床表现和经济状况等资料。因此，可以针对多种不同的感染类型开展研究，如急性细菌性皮肤感染(ABSSSIs)、社区获得性肺炎(CAP)、艰难梭菌感染等(CDI)。
随后，抗菌药物管理项目组应与医院其他部门开展密切合作，制定本院综合性的指南。例如，制定针对社区获得性肺炎的指南时，应考虑胸外科专家、住院患者、急诊科专家和微生物专家的意见。只有通过广泛的咨询与合作，才能制定出可执行的切合实际的指南。同时，制定过程中还应考量本院实际数据，查阅相关文献。指南制定后可通过网站下载或口袋书让临床医生知晓。并且可以在电子病历系统中增加链接，使临床医生开立抗菌药物时能够及时获取指南的相关知识。
抗菌药物管理指南制定并实施后，抗菌药物管理组应根据医院情况定期评估指南的效果（每3个月至1年）。评估过程中应收集相关数据，如住院时间、死亡率、再入院率等，并且根据资料分析结果及时更新指南的内容。
7医院开展抗菌药物管理项目过程中应进行数据收集、分析及反馈
抗菌药物管理项目的评价对调整项目目标、提供标杆学习案例和获取领导支持至关重要。信息化管理往往是量化抗菌药物使用的难点，正如前述，抗菌药物使用的管理必须以信息化为基础。目前抗菌药物使用的指标主要是治疗天数或每日剂量，因此，抗菌药物管理的评价指标必须保持一致，除了抗菌药使用指标外，临床结局指标如住院时间、死亡率、再入院率等也应当收集、分析和反馈。抗菌药物管理组应每半年或一年向医院和药剂部门反馈这些指标情况。
8抗菌药物管理项目组提出改进方案后应及时落实相关措施
一项成功的抗菌药物管理项目在实施过程中难以同时开展多方面的干预措施。抗菌药物管理可以将静脉注射转口服、静脉输注抗菌药物组成、替代治疗、处方管理作为早期的目标，此时的抗菌药物管理主要以解决系统性、阶段性问题为主。随后，抗菌药物管理可以转向更加复杂的问题，其中包括过敏性反应评估和快速诊断。
小结
本文为医疗机构如何执行TJC规范提供了详细的经验介绍。本文所述的八项基本要求与部分医疗机构采取的措施具有相似之处。仅通过教育医生改进抗菌药物处方难以取得抗菌药物管理的成效，只有行为上真正改变才能解决多年来抗菌药物滥用造成的问题。TJC新规范的发布使得医院领导逐渐关注抗菌药物管理，并推动形成了许多管理项目。新规范的目的不在于开展多少项目，真正的抗菌药物管理项目应达到改进抗菌药物合理使用，改善患者预后以及减少细菌耐药的效果。
参考文献：Goff D A, Kullar R, Bauer K A, et al. Eight Habits of Highly Effective Antimicrobial Stewardship Programs to Meet the Joint Commission Standards for Hospitals. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2017, 64(8):1134.
图文编辑：小小
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