带着问题学规范：多重耐药菌的防控
欢迎再次相约我们“带着问题学规范”系列文章第十七期，本期的给大家带来的对象是《多重耐药防控》，我们闲话少叙，直接进入正题吧！
“带着问题学规范”第十七期：多重耐药菌的防控
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问题一、多重耐药菌隔离预防措施实施的要点有哪些？（P450）
相关规范：《医院隔离技术规范》WS/T311-2009
参考答案：实施接触隔离预防措施能有效阻断多重耐药菌（MDRO）的传播。临床微生物实验室检出MDRO后应及时通知病区，病区对MDRO感染或定植者实施接触隔离。
（1）MDRO感染/定植患者安置：①应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。②无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。③不应将MDRO感染/定植患者与留置各种导管、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。④没有条件实施单间隔离时，应进行床旁隔离。
（2）隔离预防措施：①隔离房间诊疗用品专人专用。②医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应进行手卫生。③医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染/定植患者安排在最后进行。④当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。完成诊疗护理操作后，按照正确的顺序及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 ⑤主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。 ⑥隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。 ⑦MDRO感染或定植的患者转科、转院或离开病房做辅助检查时应当通知接诊科室，采取相应隔离措施。 ⑧MDRO感染/定植患者原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需2次培养阴性。
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问题二、多重耐药菌的监测方法和注意事项有哪些？（P452）
相关文献：多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
参考答案：多重耐药菌（MDRO）监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分。通过病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者；通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态；通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。
（1）监测方法：①日常监测：包括临床标本和环境的MDRO监测。但是除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。② 主动筛查：通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或粪便）进行培养检测，发现MDRO定植者。 ③暴发监测：重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。
（2）可能影响监测结果的因素：①感染患者标本送检率低会影响监测结果。②应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MDRO的检出率。③血培养的采集套数和采集量会影响培养阳性率。 ④培养基的种类、质量和培养方法影响目标MDRO的检出率。 ⑤ 不同药敏试验方法及判断标准也会影响细菌药敏检测结果。
（3）MDRO主动筛查的部位选择：①选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本。②MDRO主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口采样结果。③耐万古霉素肠球菌（VRE）主动筛查常选择粪便、肛拭子样本。④多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。
（4）监测指标：①MDRO感染/定植现患率：特定时间段内MDRO感染及定植例数/目标监测人群总例数。②MDRO感染/定植发病率：新发的MDRO感染及定植例数/千住院日（或例/月）。③MDRO在总分离细菌中构成比（去除重复菌株后）。
（5）MDRO监测中需要注意的问题：①区分感染与定植、污染：需综合患者有无感染临床症状和体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，抗菌药物的治疗反应等多方面信息进行全面分析。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌和阳性结果，同时仍需排除因标本采集不规范造成的污染。②分析时间段内，1名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第一次阳性培养结果，以避免高估MDRO感染或定植情况。
问题三、什么是CR-AB和CR-PA，与CRE有什么区别？（P458）
参考答案：CR-AB是碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的英文缩写，鲍曼不动杆菌在WHONET软件中缩写为ABA，因此，也有人缩写为CR-ABA；CR-PA是碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的英文缩写，同理也可缩写为CE-PAE。理论上CR-AB指的是一种细菌，但实际上实验室限于实验条件无法将鲍曼不动杆菌复合群内的细菌区分开来，因此目前一般而言，CR-AB是一个复合群，而非一种细菌。CR-PA指的是一种细菌。两者均属于非发酵菌，而CRE属于发酵菌，他们在抗生素的选择使用方面存在一定差异。临床上CR-AB、CR-PA的构成比远高于CRE。
注意：这里所讲述的对碳青霉烯类耐药是指获得性耐药，而非天然耐药。比如鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对于厄他培南就属于天然耐药。因此正常情况下，不会用厄他培南来判断两者。如果测试了该药，也不能因为某株PAE厄他培南耐药，而判读为CR-PA。
【复习考核题】
判断题
1.多重耐药菌定植患者无需执行接触隔离措施。（ ）
2.多重耐药菌监测是多重耐药菌医院感染防控措施的重要组成部分。（ ）
3.MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子。（）
4.细菌耐药通常是指获得性耐药排除天然耐药（ ）
5.一名患者住院期间多次送检多种标本分离出的MDRO视为重复菌株。（ ）
单选题
1.张大爷肺部耐碳青霉烯类感染，医院条件有限不能单间隔离，可与下列哪些患者同住一室进行床旁隔离（ ）
A.留置尿管患者
B.白血病患者
C.下肢静脉血栓手术患者
D.急性脑缺血患者
2.刘护士为MRSA肺炎患者吸痰时下列错误的是（ ）
A.戴PPE手套
B.穿隔离衣
C.戴防护眼镜
D.严格手卫生
3.不属于多重耐药菌监测的方法是（ ）
A.日常监测
B.主动筛查
C.暴发监测
D.病例监测
4.2015医院感染管理质控指标多重耐药菌感染监测下列哪项是要求监测的质控指标（ ）
A.多重耐药菌感染检出率及发现率
B.漏报率
C.暴发率
D.现患率
5.CRE的防控措施除了加强监测、最大限度地减少侵入性器械的使用、微生物实验室建立预警机制、加强抗菌药物临床合理使用管理外，下列（）不是属于其核心预防措施？
A.CRE普查
B.氯己定沐浴
C.手卫生
D.接触隔离
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「手机上看不见我」
判断题：1.x 2.√ 3.√ 4.√ 5.x
单选题：1.D 2.A 3.D 4.A 5.A
本系列专题
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[/*][*]带着问题学规范十：医用织物的清洗与消毒
[/*][*]带着问题学规范十一：医院感染暴发监测
[/*][*]带着问题学规范十二：《医务人员手卫生规范》
[/*][*]带着问题学规范十三：《医疗废物管理规范》
[/*][*]带着问题学规范十四：外科手术部位感染预防与控制
[/*][*]带着问题学规范十五：隔离技术与职业防护安全
[/*][*]带着问题学规范十六：抗菌药物管理
[/*]图文编辑：朱迪
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