【病例讨论-6】粒缺伴发热，感染还是啥？（第二部分问题详解在44楼）
本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-9-18 08:29 编辑
小伙伴们，前几期的病例讨论奖励收到了么？可还满意？跟着病例讨论团队，不仅涨知识，还有足足的金币奖励哟~~没有收到奖励的小伙伴们也不要着急，9月份的病例讨论已来到，大家一起来讨论吧，老规矩，我们会选取有价值的回帖，送上我们满满的诚意http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-3edc6b24c4c38ea9567788e515265447.gif
一、病情介绍：患者XXX，女，53岁。2月前因急性髓细胞白血病在我院接受化疗，化疗期间持续出现粒细胞缺乏伴发热，合并血流感染（血标本培养结果为产ESBLs肺炎克雷伯菌）和肺部感染（细菌、真菌混合感染），经抗感染治疗后（主要用药为哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、去甲万古霉素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁），血三系回升，体温正常，但肺部感染灶未见明显好转，出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗。
患者为求下一周期化疗入院，本次入院时无发热、乏力、恶心呕吐、胸闷气短，无腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。
否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大手术、外伤史。曾输注“B型RH阳性悬浮红细胞及血小板”具体量不详，无输血反应发生，无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾无明显异常。
体格检查：T：36.8℃， P：80次/分，R：20次/分，BP：115/70mmHg。双肺呼吸音清、未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。可见重度贫血貌。
实验室检查：1.血常规：
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2.肝功能及心肌酶谱：
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3.肾功能：
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4.电解质：
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5.尿常规：
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6.感染标记物：PCT：0.037ng/mL，CRP：19.6mg/L7.网织红细胞计数、外周血细胞形态及性质分析：
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8.其他阴性结果：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性，凝血功能、血脂、血糖正常范围，大便常规及隐血试验阴性，BNP：28.6pg/mL，脑脊液常规、生化正常范围。
影像检查：考虑左肺上、下页和右肺中、下页炎症。
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问题：1.入院检查是否完善？2.初始治疗方案是什么？
第一部分答案在36楼，第二部分病情变化见37、38楼，第二部分答案在44楼~！
本主题由 草莓小花朵 于 2017-10-16 13:24 推荐
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明玥
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我觉得这个病号此次住院主要还是为了化疗，结合既往有肺部炎症，此次住院应真菌涂片和留痰培养，再次明确肺部感染情况。同时应查CRP和PCT，看一下感染指标。
初始治疗：首先要升白，再者根据上面查的结果决定是否应用抗菌药物。
不是临床的，不好分析。。。。
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草莓小花朵
CRP、PCT做的有
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不多说，需要预防用药，上家伙！
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2015 中性粒细胞缺乏伴发热血液病患者感染治疗指南解读.pdf
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2016 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）★★★★★.pdf
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病人三系减少，要预见化疗后白细胞可能进一步降低，骨髓抑制加重。减少探视，预防感染。
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1.入院检查需要加CRT、PCT，了解感染指标；做痰图片和培养，以合理使用抗菌药物。
2.初始治疗方案；对症支持治疗；抗菌药物治疗；升白治疗。
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1.入院检查比较完善，感染标记物无明显异常，但胸片有肺炎征象，真菌感染也常侵犯免疫力低下的患者，再检测G实验、GM实验，看是否真菌感染，病情允许也可气管镜取样涂片、培养
2.初始治疗方案个人认为还是抗真菌治疗吧
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主要还是要进行痰培养，进行确认感染的菌群，再次化疗会加重感染症状，应进行保护性隔离，进行营养性支持，提升三系
裴泉 发表于 2017-9-6 16:24
主要还是要进行痰培养，进行确认感染的菌群，再次化疗会加重感染症状，应进行保护性隔离，进行营养性支持， ...
此时患者并没有症状，如何留取标本呢？引导痰？定植的可能性比较大吧
1、患者入院检查比较全面，赞同尘埃老师的再做一下G实验和GM实验。
2、患者存在轻度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子升白治疗，三系升高后予以化疗。患者上次出院服用抗真菌药物，但本次入院肺CT提示仍存在肺部感染，但患者无呼吸道感染症状，在给予抗真菌治疗的同时，加强抗细菌治疗。
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1.入院检查需要加CRT、PCT，了解感染指标；做痰图片和培养，以合理使用抗菌药物。
2.初始治疗方案；对症支持治疗；抗菌药物治疗；升白治疗。
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