【病例讨论5】食管癌术后肺部渗出，您认为是院内获得性肺炎吗？（答案在原帖中已公布)
本帖最后由 五月清风 于 2017-8-13 10:13 编辑
医院感染发病率是医院感染监测的重要指标之一，只有对医院感染病例正确判断和把握，才能保证监测数据的准确性。下呼吸道是医院感染最常见的感染部位，然而由于患者临床病情的复杂性，如老年患者、免疫缺陷患者感染症状缺乏而不典型，痰液培养即便检出病原微生物，也不能因此判定是感染或定植？类似情况常常给我们的判断带来了一定的困难，使我们陷入迷茫，而对于下面这个案例，您有兴趣来认判断它是医院获得性肺炎（HAP）吗？ 病例详情 患者，男，64岁，因“进食梗噎感3月，加重1月余”于2016-11-12入胸外科，既往体健，近期未曾住院，术前血常规检查提示：白细胞计数：4.08×109/L，中性粒细胞分类：53.8%，凝血功能正常，肝肾功能正常，胸片检查未提示异常，初步诊断：1.中段食管恶性肿瘤 2.慢性萎缩性胃炎，患者于11月18日经右径行食管癌根治术+右上肺结节切除术，术前1小时内应用头孢噻肟针2.0，术中放置胸腔引流管，患者术后当天出现体温升高，T 37.8℃，胸腔引流液为淡血性液体，乳糜试验（+），患者于11月20日（术后第2天）中午开始出现气急，血氧饱和度（SpO2）下降,6l/分面罩吸氧SPO2:90%，胸部CT提示两肺广泛渗出，转入ICU，予以无创辅助通气，亚胺培南西司他丁抗感染，营养支持，改善脏器功能及维持、纠正电解质平衡紊乱等治疗，11月21日血培养：无菌生长，11月23日床边纤支镜检查见：主支气管及左右各叶支气管开口通畅，可见少量痰液附着，各段管壁可见少量渗血，气管镜吸出痰液培养：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌++，11月23日改为头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗，但患者体温仍进一步上升，11月23日胸部CT提示肺部病灶进展明显，予以甲基强龙针 40mg iv q12h抗炎，减少肺部渗出对症，患者无创通气下血氧饱和度难以维持，于12月3日改为气管插管，有创通气，12月3日痰培养为：多重耐药鲍曼不动杆菌++++，12月3日查BNP：127.5pg/ml ，12月4日放弃治疗，自动出院.
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2017-8-9 21:52 上传
问题：您认为该患者是院内获得性肺炎吗？诊断依据？请大家多多发表意见，3日后公布答案
第二部分 病例分析（8月6日） 该患者术后出现发热，血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高，肺部有渗出性病灶，痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，似乎肺炎诊断可以成立，但这却不是一个常规感染病例，有以下几点难以用感染解释，1、患者术后很快（以手术日为第一天，第三天）出现肺部渗出，并且进展非常快，似乎用一般的感染难以解释，一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况，但患者无相关流行病学史，且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以肺部外周开始的，不同于常见的院内感染；2、患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰；3、根据ARDS（急性呼吸窘迫综合症柏林定义：(1)明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；(2）胸片/胸部CT显示双肺浸润影，不能用其他原因解释；（3)呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；（患者12月4日B型号钠尿肽指标正常）(4)难以纠正的低氧血症，结合患者的临床表现，考虑存在ARDS（急性呼吸窘迫综合症），而感染合并ARDS时血PCT大多高于5ng/ml，而非感染因素所致ARDS血PCT大多低于3ug/ml，该患者PCT始终小于3ug/ml,故该患者病情用感染所致ARDS难以解释；4、据文献报道，ARDS是开胸术后呼吸系统最严重的并发症，其术后发生ARDS的原因是：a术中及术后失血性休克；b手术创伤导致肺组织的严重创伤；c术后肺部严重感染；d手术时间过长，禁用词语药品用量增加，心肺负担增加，通气/血流比例失常；e术后患者胸腔内积存液体或气体限制了肺膨胀，使有效的呼吸面积减少，造成呼吸功能下降；f肺栓塞，5 关于ARDS的影像特征：发病12-24小时内胸片可出现异常，表现为肺纹理加重，可见边缘模糊的小斑状影，较早期肺外带病变比内带严重，发病后1-3天，肺部可出现斑片状和大片状融合病变，病变严重时看不见正常肺，呈“白肺”表现，并且病变从腹侧向背侧逐渐加重，可有胸腔积液，考虑为胸膜反应性渗出为主，与该患者影像学表现符合；6 该患者D-二聚体指标最高达到4万单位以上，因为ARDS的病理表现是肺微血管的充血、出血及微血栓形成，故可以解释D-二聚体升高的原因，而肺炎却不能解释。7 患者体温持续升高考虑是全身炎症反应（SIRS），综合以上各点，结合患者病情及相应的影像检查，考虑是以手术创伤为诱因导致的ARDS，ARDS非常容易合并感染，患者后来在ARDS基础上并发院内肺炎是完全可能的。
本主题由 草莓小花朵 于 2017-10-9 20:56 推荐
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点评
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昊爱无限
如果做个投票贴，也是不错的选择
发表于 2017-8-3 21:48
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尘埃1969
谢谢分享!
发表于 2017-8-3 15:55
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二道桥的羊肉串
很详实的资料
发表于 2017-8-3 15:49
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蓝雪0816
+ 2
很给力!
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彷徨者
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病情分析
本帖最后由 明玥 于 2017-8-7 22:03 编辑
讨论分析
该患者术后出现发热，血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高，肺部有渗出性病灶，痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，似乎肺炎诊断可以成立，且患者术后胸腔引流有乳糜胸液，提示胸导管损伤，易发生肺部感染，但这却不是一个常规感染病例，有以下几点难以用感染解释，1、患者术后很快（以手术日为第一天，第三天）出现肺部渗出，并且进展非常快，似乎用一般的感染难以解释，一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况，但患者无相关流行病学史，且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以外周开始的，不同于常见的院内感染；2、患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰；3、根据ARDS（急性呼吸窘迫综合症柏林定义：○1明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；○2胸片/胸部CT显示双肺浸润影，不能用其他原因解释；○3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；（患者12月4日B型号钠尿肽指标正常）○4难以纠正的低氧血症，结合患者的临床表现，考虑存在ARDS（急性呼吸窘迫综合症），而感染合并ARDS时血PCT大多高于5ng/ml，而非感染因素所致ARDS血PCT大多低于3ug/ml，该患者PCT始终小于3ug/ml，故该患者病情用感染所致ARDS难以解释；4、据文献报道，ARDS是开胸术后呼吸系统最严重的并发症，其术后发生ARDS的原因是：a术中及术后失血性休克；b手术创伤导致肺组织的严重创伤；○3术后肺部严重感染；c手术时间过长，禁用词语药品用量增加，心肺负担增加，通气/血流比例失常；d术后患者胸腔内积存液体或气体限制了肺膨胀，使有效的呼吸面积减少，造成呼吸功能下降；e肺栓塞，5 关于ARDS的影像特征：发病12-24小时内胸片可出现异常，表现为肺纹理加重，可见边缘模糊的小斑状影，较早期肺外带病变比内带严重，发病后1-3天，肺部可出现斑片状和大片状融合病变，病变严重时看不见正常肺，呈“白肺”表现，并且病变从腹侧向背侧逐渐加重，可有胸腔积液，考虑为胸膜反应性渗出为主，综合以上各点，结合患者病情及相应的影像检查，考虑是以手术创伤为诱因导致的ARDS，ARDS非常容易合并感染，患者后来在ARDS基础上并发院内肺炎是完全可能的6 该患者D-二聚体指标最高达到4万单位以上，因为ARDS的病理表现是肺微血管的充血、出血及微血栓形成，故可以解释D-二聚体升高的原因，而肺炎却不能解释。
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尘埃1969
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很给力!
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是否考虑空洞型肺结核？
本帖最后由 五月清风 于 2017-8-3 16:04 编辑
医院获得性肺炎（HAP）没有疑问吧
个人觉得是院内获得性肺炎。痰培养为多重耐药鲍曼不动杆菌。
应该是手术相关肺部感染吧
本帖最后由 五月清风 于 2017-8-3 16:38 编辑
同意是手术相关肺部感染
二道桥的羊肉串 发表于 2017-8-3 15:52
是否考虑空洞型肺结核？
亲，谢谢您的支持，您提的意见非常棒，有空洞，但是患者术前胸片正常，术后2天就出现肺部渗出病灶，而急性结核是粟粒状病灶为主，所以不是结核
符合HAP的诊断标准啊~
尘埃1969 发表于 2017-8-3 15:55
医院获得性肺炎（HAP）没有疑问吧
谢谢您的支持http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-60ba1831afc3513a17e7bf95744b987d.gif
，该患者术后出现发热，血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高，肺部有渗出性病灶，痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，似乎肺炎诊断可以成立，可是有以下几点难以用感染解释，1、患者术后很快（以手术日为第一天，第三天）出现肺部渗出，并且进展非常快，似乎用一般的感染难以解释，一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况，但患者无相关流行病学史，且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以外周开始的，不同于常见的院内感染；2、患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰；3 如过感染这么严重，PCT指标不是很高，不很符合