【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（不同专业点评在49楼、81楼和85楼）
本帖最后由 明玥 于 2017-9-4 21:38 编辑
“病例讨论”专栏在广大会员积极参与、热烈讨论、以及专家老师的精彩点评中继续进行中。八月的病例讨论即将拉开帷幕，继续诚邀各路英豪共同参与，头脑风暴，集思广益，请大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、总结经验…… 还有足足的金币奖励！只要您的回帖有思路，有立场，有价值，就一定会有惊喜哦！重症CAP“重拳”出击第一部分——抢救
患者男性，39岁，120kg，175cm，主因发热1天，意识不清5小时于6.29日入院。现病史：患者1日前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，无畏寒及寒战，伴有阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，量中，自行口服布洛芬、藿香正气水、安神补脑液等药物治疗，体温有所下降，凌晨患者出现烦躁、不能平卧，自述胸闷、呼吸困难，渐渐意识不清，急诊120入院。入院后观察患者浅昏迷状态，血氧饱和度50%左右，给予口咽通气道、吸氧，血氧可上升至84%。既往史：既往高血压病史10年，未规律服用降压药物，血压最高170/100mmHg，从事建筑业工作，吸烟史20年，每日吸烟约40支，戒烟史1年，同时患者体重开始骤增，既往存在睡眠呼吸暂停，日间患者时有嗜睡，夜间曾有憋醒病史，否认生禽接触史，否认去过牧区。体格检查：T36.6℃， HR130次/分，BP 105/50mmHg SPO2 91% RR30次/分，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，D=2.5mm对光反射灵敏，双肺呼吸音清，呼气性呼吸困难，双肺可及广泛干湿性啰音，窦性心率，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，四肢末梢凉，双下肢未见水肿，未引出病理征。辅助检查：血常规:WBC13.92*109/L NEUT 82.5% Hb171g/l PLT160*109/L PCT:0.258ng/ml BNP374ng/l 血气分析：PH7.06 PaCO2 112mmHg PaO2 66mmHg(FIO2 60%) BE-7mmol/l K5.1mmol/l lac3.0mmol/l Na 144mmol/l CL 109mmol/l 。急诊生化：BUN5.8mmol/l Cr106umol/l CO2 21mmol/l Glu22.63mmol/l ALT85U/L（↑） AST80.4U/L（↑）凝血：APTT24.6S PT10.4S FIB2.989g/l TT18.4急诊纤溶两项：D-Dimer0.19ug/ml FDP5.06ug/ml尿常规：WBC 38.4个/ul（↑） RBC7.6个/ul 细菌48.9个/ul SG1.017 尿蛋白（2+） Glu（4+） KET（-） LEU（-）。头颅CT未见明显异常
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2017-8-3 20:01 上传
入院心电图
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气管插管后的胸片作为接诊医师，请你分析 1.你的初步诊断 2.患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性？ 3.CAP诊断成立吗？请讨论病原体及治疗方案病例二阶段资料在13楼答案解读在40楼不同专业点评分别在49楼、81楼和85楼
本主题由 草莓小花朵 于 2017-10-9 20:57 推荐
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昊爱无限
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感谢分享病例
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明玥
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抛砖引玉一下：
1、根据患者血气分析结果，PH7.06，呼酸？ PaCO2 112mmHg， PaO2 66mmHg(FIO2 60%)，二型呼吸衰竭？2、患者存在呼吸衰竭并且昏迷、血压下降，脓毒症休克？
3、体温最高39℃，伴有阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，双肺可及广泛干湿性啰音，血常规:WBC13.92*109/L NEUT 82.5%，结合血气结果，重症CAP?
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宫小慧
血气分析正确，II型呼吸衰竭，呼酸合并代酸
发表于 2017-8-4 12:58
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宫小慧
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发病地点？季节？起病原因？宿主因素？
患者发病在家中，在三线小城市居住，未去过牧区，疫区，于6月29日入院
流感季节？基本符合重症ＣＡＰ，及时住进ＩＣＵ是诊疗的关键点．病毒检测很关键．
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宫小慧
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路过学习了，谢谢老师们的讲解！！
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宫小慧
期待您下次的精彩发言
发表于 2017-8-10 20:59
从患者血常规、胸片看，考虑CAP，起病这么急，发展这么快，一般病毒感染才这样，但是血常规不支持。血气呼酸，凝血四项、急性纤溶二项基本正常，但是从患者个人史看，不除外肺栓塞，建议复查，并拍双肺CT。
呼吸衰竭考虑肺源性
离开临床太久了，请老师指教
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宫小慧
诊疗思路清晰，继续发问，会怎么选择抗菌药物
发表于 2017-8-4 13:00
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宫小慧
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该患者高血压病史，平素控制差，肥胖，不能平卧，BNP增高，咳白色泡沫样痰，考不考虑急性左心衰啊？
考不考虑心源性哮喘合并感染？
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草莓小花朵
心源性哮喘？依据在哪里呢
发表于 2017-8-4 14:57
路过学习了，谢谢老师们的讲解！！
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宫小慧
期待您下次精彩的发言
发表于 2017-8-10 21:00