病例讨论：这“腿”还留的住吗？
本帖最后由 小敏鱼飞 于 2017-6-15 17:38 编辑
患者，男性，58岁，乡村医生，主因双下肢无明显诱因出现水泡、破溃10天，乏力双下肢疼痛不适1日于2017-06-13日入院。既往糖尿病病史9年，诺和灵30R注射控制血糖（早12单位，午14单位，晚16单位），未规律监测血糖，平时未严格控制控制饮食，3年前发现垂体前叶功能减退症，氢化可的松早20mg，午10mg，优甲乐25ug/日，住院期间发现肾功能异常，自诉平日无乏力，无怕冷症状。10日前患者无明显诱因出现左下肢水泡，可自行消退，后反复出现，并破溃出现清色液体，七八日后右下肢也开始出现水泡，曾自行换药5天（创面涂抹臭氧并保鲜膜包裹后烤电），抗感染治疗（应用头孢曲松4天哌拉西林氯唑他林1天），自觉渗出碱少，但创面未见愈合，1日前患者自觉乏力、周身不适、双下肢疼痛不适，监测空腹血糖2.6mmol/l。患病以来精神状态差，自诉周身乏力，无头痛，无咳嗽咳痰，无发热，大便未见异常，1天前自觉小便量少。
入院体格检查：T36.5℃，RR20次/分，P86次/分，BP100/60mmHg，SPO2 98%，神清语明，推入病室，查体配合，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，窦性心率，腹软肠鸣音弱，双下肢重度水肿，散在瘀斑，可见片状水泡破溃创面，大者12*12cm2，小者约1.5*1.5cm2，创面底部红色，表面可见淡黄色液体渗出，左下肢可见创面表面有坏疽。双足重度水肿，冰凉感，足背动脉触不清。
初步诊断：双侧下肢软组织感染 I型糖尿病 糖尿病大血管病变 糖尿病周围神经病变 垂体前叶功能减退症 高血压病3级项目6.13WBC(10^9/L)3.52NEUT74.9Hb（g/L）140PLT(10^9/L)75PCT(ng/ml)69.49CRP62Cr(μmol/L)218BUN(mmol/L)17.7ALT(U/L)135AST(U/L)114
乙肝阳性
超声：双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、小腿动脉官腔结构清晰，内—中膜增厚、不光滑，腔内未见实性回声充填。左侧腘、胫后单支及肌间静脉可见实性回声。心脏彩超、腹部、泌尿系未见明显异常。胸片未见明显异常。入院后患者给予留取分泌物行细菌培养+药敏，比阿培南控制感染，症状未缓解，病情加重，第二日出现少尿、意识障碍，血压下降转入ICU，考虑患者出现感染性休克，气管插管，床旁血液滤过，留取血培养，并调整抗菌药物为比阿培南+万古霉素，同时给予灭菌注射用水500ml+乳酸依沙吖啶20ml+庆大霉素2支+消旋山莨菪碱2支配置后伤口换药。目前患者血压在去甲肾上腺素（0.2ug/kg*min）、DA5ug/kg*min，血压在120-130/70-80mmHg，HR108次/分。
乙肝DNA1.24*10 5/L
项目
06/15 06:29
06/14 22:25
06/14 14:59
06/14 07:47
WBC(10^9/L)
7.83
8.91
7.3
3.84
NEUT
88.8
89.5
89.5
85.2
Hb（g/L）
111
111
135
156
PLT(10^9/L)
52
14
21
41
PCT(ng/ml)
52.86
>100.0
CRP
Cr(μmol/L)
145
258
BUN(mmol/L)
10.7
19.4
ALT(U/L)
277
AST(U/L)
344
问题：1.患者感染病原体？
2.抗菌药物使用是否恰当？
3.患者左脚黑紫后期是否需要处理？
4.乙肝抗病毒药物是否可以应用？
糖尿病, 体格检查, 保鲜膜, 可的松, 臭氧
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zhangxinlei
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糖尿病足的典型病例，欢迎大家来讨论。
最近内分泌科会诊了好几个这样的，严重的病人，足底全部发黑都不愿截肢。
是否需要足部立即切开引流啊
该患者感染性指标PCT52.86ng/ml，同时出现血压下降，考虑感染性休克，糖尿病足合并感染是糖尿病患者致死的直接原因，该患者起初使用比阿培南效果无，比阿培南属于碳青霉烯类类抗菌药物，几乎可以完全覆盖所有的肠杆菌科细菌及多数非发酵菌，考虑阳性菌感染的可能性大，糖尿病足患者感染往往金黄色葡萄球菌分离率比较高，万古霉素可以覆盖绝大多数阳性菌，但是该患者肾功能异常，万古霉素的使用会加重患者的肾脏负担，要定期监测肾功能指标，可以考虑对于阳性球菌同样敏感性很好的替考拉宁或者利奈唑胺。
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宫小慧
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分析很确切，患者目前感染性休克，急性肾功.
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我们医院最近收了一个糖尿病足合并感染的病人，同时培养出无乳链球菌和MRSA两种细菌。
血压下降，降钙素原都69.49 52.86ng/ml了，感染性休克，应该还是细菌感染性。比阿培南就已经是广谱抗生素了，可能对某些G+效果不好，换用万古没有问题吧？
糖尿病足好像没有特别好的治疗方法。
不好讲，看着好吓怕人，所以平时要注意饮食
我们医院也有一个糖尿病足合并感染的病人，在内分泌科好久也没好，是个难题
糖尿病并发症太可怕了。
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