供应室的管理，不仅仅是花钱不见效益！

dearhang

上周某天，我在外面，接到手术室护士长打来的急切的电话，她问我环氧乙烷灭菌大概需要多少时间才可以取出器械！我只能用专业术语解释环氧乙烷需要排尽才能开门！虽然从话中我感到里面还有故事:lol 只是我不能只听一面之词也不能落入圈套！但我想，很多人都以为供应室是安置老弱病残的地方，但从这件事上，我明白了其实供应室的管理不仅仅是消毒灭菌质量的问题，这是一个连环套，供应室的供应链断了，后面所有的都接不上！我又一次深深地体会到，”管理出效益“这句经典了！



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茉莉花开

[h1]回复 #3 有意无情 的帖子[/h1]


头狼带着一群羊,这支队伍仍然有狼的战斗力.一只羊带着一群狼,仍然是一群羊.我们的供应室也是老弱占多数,但是护士长是个很能干认真的人呵呵!








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头狼带着一群羊,这支队伍仍然有狼的战斗力。但，羊毕竟是羊，不能变成狼，此乃是自身因素所定的。看来，各地情形大致相似。:handshake …

缭绕

[h1]回复 #7 落日々枫 的帖子[/h1]


能举例说明吗?

欢乐天空

简单这里讨论最多的除锈和上油,或者拿水垢剂除湿化瓶的垢.使用上面的几种产品,您会发现使用成本比器械的更换成本更大! [/quote]
除锈是否浪费，需要数据说话。广东与北京都有医院做过大规模数据搜集的验证，就算在国外也都对器械除锈，难道有了锈渍的器械可以用喷雾的油去除，或是直接丢弃吗??
水垢剂主要在于处理设备与器械上的水垢，不在于湿化瓶的。
真正的浪费在于”无奈”；为何国内的机器上器械上的水垢发生情况远大于国外，主要还不是在于清洗时所使用的水质不良，最大原因在于我们所使用的蒸气质量。国外用于灭菌的蒸气有严格的要求，而国内仅仅以锅炉房送来的蒸气进行灭菌，质量有多恶劣，看看包布可知。进去的白白包布，出来的往往呈现鸡蛋花样的黄晕。这种含有大量杂质的蒸气，不但损害器械，更降低了灭菌的成功率，更糟糕的是”浪费”。我国基本上所有的大城市均已经限制用煤热生成蒸气，而重点医院往往在城市中，因此多改用瓦斯生热，这两者的差距超过十倍。以往医院的锅炉蒸气供给生活、供暖、洗衣与灭菌，而目前生活可以用电取代，供暖多为城市集中，洗衣又都外包，因此锅炉房蒸气往往仅供CSSD使用。因此花了大把钱却用的是不合格的东西，这种的浪费每月超过十万，是否比落日的枫老师所称更可怕!!!

落日々枫

[h1]回复 #10 欢乐天空 的帖子[/h1]


知欢乐天空老师，能否提供这些数据,让大家共享下.
国外也对器械除锈,这点是毋庸质疑的,但是要考虑一点,国外器械和国产器械的材质和价值之间的差距.不锈钢器械的防锈蚀性主要取决于质量和钝化层的厚度,钝化层为氧化铬层,是合金钢中铬(最少含量需占12%)和周围空气中的氧气进行氧化反应的产物.不管产品表面结构是雾面或者亮面,都不受影响.对国外的器械来说,使用除锈剂绝对是合算的,首先除锈剂相对国内价格就是很低廉的,还有器械本身的价值和材质,国外器械除掉锈后内层的铬会重新生成新的钝化层而保护器械,返锈的周期会长很多,但是国产的这些器械呢?等到它长锈了,除掉锈后,直接就是内层的铁了,还能生成新的保护层么?可能您会发现除过锈的器械经过灭菌后拿出来又已经锈迹斑斑了.这种重复的除锈有多大的意义
当然蒸汽质量这个问题,确实是目前国内非常落后的一环,有机会我们也可以专门讨论下蒸汽对灭菌中的影响.我们从事感控,要做的就是发现国内和国外的差距,了解那些新的理念,逐渐缩小这些差距,使感染控制真正能做好每一个环节.

落日々枫

外科手术器械需具备高弹性,韧性,刚性,良好切割力以及高耐磨性最好还能防锈,淬火过的不锈钢符合上述的所有特性.不锈钢本身就有防锈功能.
不锈钢器械的防锈蚀性主要取决于质量和钝化层的厚度,钝化层为氧化铬层,是合金钢中铬(最少含量需占12%)和周围空气中的氧气进行氧化反应的产物.不管产品表面结构是雾面或者亮面,都不受影响.下列因素会影响钝化层的形成和厚度:
*材料的比例成分和材料合金
*因热处理而受到影响的微结构,如锻造,淬火,退火和焊接等
*表层加工情况,如表层光洁和清洁度
*操作条件/清洗消毒再处理条件
*使用时间和清洗消毒再处理循环次数
钝化层对很多化学物质有很强的抵抗性.只有少数材料可以分解钝化层,其中包括卤族元素,其中最普通同时也是最危险的就是"氯化物"
氯化物在钝化层表层发生化学反应产生氯化物点蚀,点状锈蚀有大有小,从很小的攻击点(一个黑点)到整个器械带有大而深的点状锈蚀都有.
氯化物是大多数高压裂纹(应力裂纹)锈蚀的原因,钝化层受此影响,或多或少都会带有特殊的晶状.潮气湿度对钝化层中带晶状的部分影响很大,因此更易锈蚀

欢乐天空

原帖由 落日々枫 于 2008-9-14 12:06 发表
                               
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不知欢乐天空老师，能否提供这些数据,让大家共享下.

国外也对器械除锈,这点是毋庸质疑的,但是要考虑一点,国外器械和国产器械的材质和价值之间的差距.不锈钢器械的防锈蚀性主要取决于质量和钝化层的厚度,钝化 ...

坦白说，个人也不赞成除锈，因为锈渍发生的原因在于清洗不完全。但已经生成的锈渍要怎么办??如果仅靠清洗能够达成，或是使用除垢剂刷吗??
落日的枫老师可以在国内CSSD了解下，三五年前的器械如果碰上检查大家如何处理??经过这几年来各地老师的高声疾呼，目前国内大多数的器械改善改善有多少??
不锈钢器械会不会生锈，已经有太多文献可以参考，此点不需我在此卖文章，如果器械可以靠调整清洗机的清洗程序，或是使用清洁剂喷雾润滑去除得了锈渍，这样当然最好，请教是否有现成的案例、文献或是国外标准可以参考?或是您在其它国家的CSSD有类似经验??这样大家可以更了解与学习。
同时国外的器械平均质量远高于国内，也逃不过锈渍的现状，虽然数量远低于国内，但产品仍然存在，这就表示器械生锈不是单一发生在中国。

您的叙述在论坛中已经讨论过多次，已经落露生铁的器械本来就不能继续使用，为何还要重复除锈??这点个人也赞成，但全国每个医院的标准不同，有些医院把这类的器械用在低度风险的手术，甚至于只是夹东西的用途，又有些医院则稍见到就废弃换新。这些感染的风险只能靠大家不断的推广，不断的去做，才能改善而不能只坐在哪儿喊腿疼，这样不能帮助到临床，更无法改变现状。
我相信您说的这些很多在CSSD或是感染的前辈都清楚，但是否有足够的能量让大家明天就变化，这是需要医院、厂商与国家等，愈多人说才会改变的愈快。欢迎加入，更建议提供有效的解决方法。例如不要只是要清洗机厂商调整机器就能达到干涸血液清洗干净的，我想更可以建议怎么调整，是延长预清洗时间??多长??降低投药(清洁剂)水温??多少??延长清洗时间??还是增加水泵压力??而这些又要增加多少清洗时间??而供应室是否可以承受增加的清洗时间??等等

落日々枫

感觉欢乐天空老师有点针对的我的意思,如果我说的有些不妥或者错误的地方,希望欢乐天空老师能给我指点更正.
我所叙述的只是一些困扰自己多时的问题和自己的一些看法,并无卖弄之意.
近年来除锈剂的引进,对国内器械的改善是非常明显的,除锈剂=器械回春剂之说也有所耳闻.但是除锈对器械有损伤这也是大家的共识.我的意思不是不能用,而不是能乱用.不需要除锈的器械应该无须使用除锈.但是现在在一些地区却是除锈剂乱用,滥用.
当然,感染控制本来就不应该是某几个人的事,应该是全体医护人员,甚至是全社会共同关注的事情.
对于清洗质量,目前应该没有一个清洗剂的厂家能承诺,使用我的清洗剂就能保证器械得到彻底的清洗,因为影响清洗的因素有很多,只有综合这些因素,才能做到更加完美.清洗剂只是影响因素之一.就如冯老师的那个课题研究,使用那么多的清洗方法和清洗液做比较,但是没有一种方法是能做到100%合格的.

欢乐天空

[h1]回复 #16 落日々枫 的帖子[/h1]


除莠剂对器械的损坏，则要看除莠剂的成分，按我的了解已经生锈的器械，代表对器械的伤害已经造成，所以如果除莠剂的成分正确，处理的是已经氧化的不锈钢(氧化铁为主的成分)，因此如果把对器械的损害归类到除莠剂，则有点偏颇。我们做过测试，将新的上海产新的目测观察没有生锈器械(普通摄子钳子)，放入没有稀释的除莠剂中，最长达到20天然后为量秤重，并没有变化。因此以下是我对各类化学剂除锈的数据，请您指点。

各种除锈剂的酸
酸是一类基本化学品种,它在我们生产、生活的应用无所不在，这里只简单介绍它在除锈产品中的应用。                             
      除锈的原理是酸中的副价离子还原锈垢中的高价铁，形成可以溶于溶液的亚铁化合物。
* 织物除锈剂
      组成一般为酸剂和其它助剂，酸为无机酸和有机酸。草酸在衣物、布草除锈应用很多，价格较便宜，但有反复，效果不理想。原因是草酸亚铁不易溶于水，附着织物一段时间后，又被空气氧化呈铁锈颜色，所以除锈产品中应含有络合剂。衣物出锈剂应不含氢氟酸，氢氟酸除锈、硅酸盐垢虽表现优异，但它有剧毒，渗透皮肤，对骨骼有强腐蚀性，选购除锈剂一定要慎重，很多产品都含氢氟酸。织物除锈剂的酸剂应为有机酸或酸性盐类。
* 金属除锈剂
    它要求在有效清除金属表面锈垢的同时，对金属的损伤最小。如磷酸、柠檬酸、甲酸等，但应注意的是当PH》4时，柠檬酸除锈回生成柠檬酸铁沉淀，影响效果。
* 公共设施硬表面除锈剂
    盐酸是最普遍应用的一种酸，效果很好，去锈强力，但易造成大理石、瓷砖表面的损害，所以应应用较温和的酸剂，如有机酸、氨基磺酸等。

草酸是含有二分子结晶水的无色柱状晶体，是植物特别是草本植物常具有的成分，多以钾盐或钙盐的形式存在。秋海棠、芭蕉中以游离酸的形式存在。
   草酸又名乙二酸，是最简单的二元酸。分子式（COOH）2•2H2O，主要用作还原剂和漂白剂，制造草酸盐，还用于稀有金属的提纯、抗生素提纯和有机合成等。

   晶体受热至100.1℃时失去结晶水，成为无水草酸。无水草酸的熔点为189.5℃，能溶于水或乙醇，不溶于乙醚。实验室可以利用草酸受热分解来制取一氧化碳气体。在人尿中也含有少量草酸，草酸钙是尿道结石的主要成分.

用铁夹子夹湿衣服，衣服上会生出锈斑，无论是用肥皂还是洗衣粉都洗不掉。对付这种讨厌的铁锈，可以请草酸帮忙。草酸是白色的晶体，很像白糖。在洗涤前，把一份萆酸溶解在20份水中，配成草酸溶液。然后，把它滴加在衣服的锈斑上，经过搓洗、漂清，铁锈就不见了。草酸能除锈，是因为它有很强的还原能力。铁锈里的铁是三价铁，不溶解于水，但一碰到草酸就还原成二价铁并能溶解于水。草酸还能对付蓝墨水里的铁。如果衣服上不小心沾上了蓝墨水，得赶快用清水洗，要是时间长了，就很准洗掉。因为蓝墨水里有一种叫做鞣酸亚铁的化合物，它遇到空气中的氧气，就会被氧化成黑色的鞣酸铁。鞣酸铁在水中不溶解，这样墨水迹就不能用清水洗掉了。如果用草酸来还原鞣酸铁，使它溶解于水中，衣服上的墨迹就可洗去。草酸虽然能帮助洗去铁锈和蓝墨水，但也会腐蚀衣服，把衣服的颜色也洗去。因此，在用草酸溶液洗污迹以前，最好在衣服的边角等不引人注目的地方试一下，看是不是褪色。另外，在用草酸洗墨迹后，要多用清水洗几遍，不让多余的草酸留在衣服上。

其次，器械净化不完整的原因复杂，绝对不是单一清洁剂的问题，这在2003年卫生部做的内镜清洗操作的科研中已经论证，相同的清洁剂，相同的清洗手段，相同的清洗设备下，五家医院做的近七百例，目测检查不达标的始终在某一家医院，最后观察原因就是操作人员的态度影响。也就是说影响清洗结果的因素复杂，连个人的态度都会造成复杂的后果。如果科研设计不能尽善尽美，往往导致结论偏差。例如器械湿润会导致器械生锈，这是因为水造成的生锈，还是清洗不完整残留的污染物导致生锈??这其中失之毫厘，结果差之千里。
碱性清洁剂会有待走器械上的铁离子，造成器械洗后光亮，这个可以解释对器械的伤害，但也可以解释对器械有效的除锈，其中差异就看您怎么看了吧。
我不针对个人，但我对事情，抱持着希望中国医疗体系更上层楼。

[ 本帖最后由 欢乐天空 于 2008-9-14 21:43 编辑 ]