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发表于 2011-5-18 22:06:06
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我们医院去年作的，仅供参考中心医院二0一0年医院感染管理
目标责任书
科室： 产房
根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院管理评价指南（2008版）》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求科室人员掌握相关内容并遵照执行。
一、责任目标：
1、成立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，感控医师、感控护士组成，有针对产科特点的医院感染控制与管理制度和规范，做到分工明确、责任落实，切实履行小组的职责。
2、科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，并在24小时之内上报医院感染管理科，同时进行微生物检验，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。如有迟、漏报，将按有关规定处理。对患具有传播可能的感染性疾病、多重耐药菌感染的患者应采取隔离措施并作标识。
5、应建立医院感染监控和报告制度，配合医院感染管理科开展必要的环境卫生学监测。当科室发生5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当立即向主管院长、医院感染管理科、医教部、护理部等相关科室报告。
6、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。
7、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
8、工作区域应每日清洁消毒一次。连台操作之间，当天操作全部完毕后，应对操作台及时进行清洁消毒处理。
9、严格执行《医务人员手卫生规范》，提供必要的手卫生用品，提高医务人员的手卫生依从性，做好手卫生工作。
10、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。
11、严格执行《医疗废物管理条例》，按要求分类、收集、交接医疗废物。
12、及时发现医院感染病例和医院感染暴发趋势，配合医院感染科采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
13、完成指标：
（1） 法定传染病报告率100％
（2） 医院感染现患率≤10%；
（3） 清洁手术切口感染率≤1.5%；
（4） 医院感染病原学送检率大于50％。
（5） 医疗器械消毒灭菌合格率100%
二、考核方法：
依据医院科室月绩效考核细则和“医疗质量万里行”活动医院感染管理考核细则之条款，实施检查考核，并扣分兑现。
对未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，经医院感染管理委员会讨论，对负有责任的科室负责人和当事人给予行政处分；情节严重的，上报卫生行政部门依法处理；发生医院感染暴发事件未按规定报告的，全院通报批评；造成严重后果的，上报卫生行政部门处理。
三、责任时间：自2010年1月1日至2010年12月31日止。
四、直接责任人：科主任 护士长
五、此目标责任书一式两份，由科室和医院感染管理科分别留存。
科主任（签名）： 医院感染管理科
护士长（签名）： （盖章）
年 月 日 2010年1月20日
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发表于 2011-5-18 22:06:00
