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欢迎再次相约我们“带着问题学规范”系列文章第十六期，本期的给大家带来的对象是《抗菌药物管理》，我们闲话少叙，直接进入正题吧！
“带着问题学规范”第十六期：抗菌药物管理
问题一、围术期预防使用抗菌药物时机“0.5~1小时”与“0.5~2小时”有冲突吗？如何理解和落实这一要求？（P467）
规范：《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发[2012]32号 《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
答：围术期预防性使用抗菌药物一般为静脉输注，应在皮肤粘膜切开前0.5~1小时或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已经达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或者氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。故之前的《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发[2012]32号第六条规定：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》更改为术前0.5~1小时是基于如下考虑：根据指导原则围术期预防推荐的药物主要为头孢一代、头孢二代，在MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。而目前耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构少。此外，泌尿科手术除了选择第一、二代头孢菌素外，还可以选择氟喹诺酮类，但我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
故万古霉素、氟喹诺酮类仅为少数人群选择，除万古霉素、氟喹诺酮类药物，一般抗菌药物可在0.5~1小时内滴完，半衰期在1~2小时。故，改为0.5~1小时，对于多数人群更为合理。
综上所述，“0.5~1小时”与“0.5~2小时”并无矛盾，具体的给药时间要根据药物类别来决定。
问题二、剖宫产手术“0.5~1小时”和“脐带结扎后”给抗菌药物，有什么不同与利弊吗？（P468）
答：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）明确指出剖宫产抗菌药物使用时机为结扎脐带后给药。这样的优点在于能避免新生儿接受抗菌药物，但有可能增加产妇术后手术部位感染的风险。
根据最新随机对照试验（RCT）研究，比较了剖宫产术前0.5~1小时给药与脐带结扎后给药两种预防用药方法对产妇及新生儿术后感染的发生率，结果发现与脐带结扎后给药相比，术前预防给药显著降低产妇术后感染的发生率，新生儿的相关不良反应无明显差异。因此建议剖宫产术应在术前预防给药，但对新生儿近期或远期的副作用还需进一步研究。
故在《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》并未对剖宫产抗菌药物使用时机做强制性要求。实际工作中，我们要进行风险评估，在产妇感染和对新生儿产生副作用中进行权衡，合理选择时机。
问题三、如何理解和执行“抗菌药物耐药率超过75%时，停止该药物的临床应用”这一要求？（470）
规范：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）
答：《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）这样要求：对于目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用。这句话不能简单理解为抗菌药物的耐药率超过75%时，医疗机构要停止使用该药物。
该句话的关键在于“临床应用”这几个字，我们以头孢曲松为例，头孢曲松的临床应用有很多种：用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防治疗。从这段话我们可以看出敏感菌、感染部位、治疗性等这些关键词组合构成了头孢曲松的各种临床应用。
例如：在新生儿重症监护治疗病房中下呼吸道感染分离到的肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率超过75%，我们可以停止新生儿重症监护治疗病房使用头孢曲松治疗肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染，但是如果头孢曲松在其他科室仍然保持着较高的敏感性，我们依然可以继续该药物临床应用。此外，药物对于细菌的耐药率应是具体到某一种细菌，如头孢曲松对肺炎克雷伯菌耐药，但是对于颅内感染的链球菌仍有很好的敏感性，仍然可以继续使用。
【复习考核题】
判断题
1.张先生手术前评估需使用万古霉素预防手术部位感染，使用时必须术前半小时使用。（ ）
2.剖腹产手术预防使用抗菌药物必须在断脐时使用。（ ）
3.术前用药时抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。（）
4.手术患者过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（ ）
5.张医师说食管癌手术是清洁污染手术，为预防感染必须术后连续三天使用抗菌药物。（ ）
单选题
1.刘大爷行颅脑手术术前常规易选用哪种抗菌药物预防使用（ ）
A.头孢一代或二代
B.头孢三代
C.氨基糖甙类
D. 氟喹诺酮类
2.小张，女，42岁，因乳腺结节就诊，医师取活检术，医师的处置错误的是（ ）
A.严格无菌操作
B.外科手消毒
C.戴无菌手套
D.预防使用头孢唑林
3.新生儿病房下呼吸道感染细菌耐药监测结果示肺炎克雷伯对头孢曲松的耐药率达到75%，下列做法正确的是（ ）
A.暂停头孢曲松在新生儿病房治疗肺部感染
B.使用头孢他啶治疗肺部感染
C.使用氟喹诺酮类治疗肺部感染
D.使用氨基糖甙类治疗肺部感染
4.下列哪种情况不属于术中需追加抗菌药物（ ）
A.术中失血1500ml
B.手术持续3小时以上
C.手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上
D.污染手术
5.刘大妈行心脏瓣膜置换术，术前检测发现鼻前庭有MRSA定植，易选用哪种抗菌药物预防使用（ ）
A.万古霉素
B.头孢霉素
C.氨基糖甙类
D. 氟喹诺酮类
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「手机上看不见我」
判断题：1.x 2.x 3.√ 4.√ 5.x
单选题：1.A 2.D 3.A 4.D 5.A
本系列专题
图文编辑：朱迪
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发表于 2017-12-22 21:34:32