感控笔记丨​中国感控应重视AMS＆AMR

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中国感控应重视AMS＆AMR
参加2017年美国SHEA大会感受

讲者：江佳佳
整理：韩静静
审稿：王超 王莉



目前无论是国际还是国内对于抗菌药物管理及细菌耐药关注度均较高并采取了很多控制措施。在SIFIC2017全国感控年会上，来自江苏大学附属澳洋医院的江佳佳主任(2017年美国SHEA国际大使)结合亲身参加2017年美国SHEA大会的经历和感受，为我们一起探讨中国感控为什么要重视抗菌药物管理（AMS）和细菌耐药(AMR)。


一SHEA2017会议之AMS＆AMR内容概述
SHEA会议共分四个模块，其中第四个模块专门讲授“抗菌药物管理”的课程，另外SHEA开幕式上也提到“抗菌药物管理（AMS)”是新的形势，其主要目标主要是降低费用、改善患者安全、降低耐药率，2000年的主要目标是“降低费用”，发展到现在，2017年要重点关注“改善患者安全”。


AMS＆AMR课程：不同类型的医疗机构中如何着手推进AMS；医师、药师、实验室等如何参与AMS团队建设；ASP项目的监测、技术优化、管理策略；耐药菌感染的管理，包括实验室诊断方法、耐药机制及监测、管理；案例分析，探讨AMS的具体管理环节。


二细菌耐药（AMR）现状
目前，全球的耐药趋势日趋严峻，耐药的结核、HIV及多重耐药菌等不断增加。另一方新药研发的速度远远赶不上耐药形势的发展，给抗感染治疗提出了很多挑战。


2016年，WHO根据五大评选原则选出“至关重要的抗生素-最高优先级”：喹诺酮、二代及以上头孢菌素、大环内酯类、糖肽、多粘菌素。


WHO指出目前“紧急需要研发药物的病原体”优先级1（重要）包括：耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类或三代头孢的肠杆菌科等。美国ABR威胁中指出“紧急威胁”包括：艰难梭菌、CRE、耐药淋病奈瑟菌。


耐药菌可以蔓延发展，全球化扩散。NCEZID:2016发现3大感染威胁：
（1）Mcr-1基因。国内外都在关注这个基因，是因为这个基因是由质粒介导的，很容易散布给其他细菌。该基因也属于CRE群体之内，欧洲CRE自2010-2013年持续上升，我国CHINET监测发现耐碳青霉烯的肺炎克雷伯杆菌也是逐年上升。（江主任介绍，关于CRE的耐药情况，他们会将大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌分开，因为他们发现，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯杆菌主要是产KPC酶，而耐碳青霉烯的大肠埃希菌主要产NDM-1酶，由于两种细菌产酶的耐药基因不同，治疗方案也并不相同。）
（2）耐真菌药物的念珠菌。
（3）罕见细菌Elizabethkingia的暴发。


作为感控人，我们要关注全球及国内检出的主要耐药菌、它的趋势发展如何、具体到某个地区和医院的耐药情况、有什么应对策略。


三AMS实施进展
1.如何应对：
（1）国家：整体规划；
（2）医疗机构：抗菌药物管理；
（3）个人：改变观点和习惯。


2.采取的策略：
（1）WHO总目标：尽力确保有能力使用安全有效的药物治疗和预防感染性疾病。
（2）中国：《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知》、《国家卫计委关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》、《国家卫计委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》。
（3）美国：国家行动计划，2015。目标：到2020年，减缓耐药菌的出现，预防耐药性蔓延；加强国家“one-health”监测，有效遏制耐药；推进新的耐药菌鉴定的快速诊断实验的开发与使用；加快新型抗生素/其它治疗药物和疫苗的基础与应用的研究与开发；加强国际合作。并对遏制耐药细菌提出了非常详细的目标（到2020年），如紧急威胁：艰难梭菌感染发生率比2011年降低50%；住院患者CRE感染发生率预计减少60%；头孢曲松耐药淋病奈瑟菌流行率比2013年降低2%并保持。


3.美国抗菌药物管理计划（ASP）实施进展：
2014年各州实施ASP的医院的百分比为58%，2015年各州实施ASP的医院的百分比已达77%。且在评判该医院是否实施了ASP要满足7项核心要素。分别对领导层、职责、药学专家、行动、追踪、报告、培训等方面进行了具体要求：
领导层：致力于提供必要的人力、资金和信息资源。
职责：任命ASP项目成果的唯一负责人。既往成功经验显示，医生担任这个负责人最有效。
药学专家：任命一名药剂师负责抗菌药物使用的改善工作。
行动：至少实施一项政策来改善抗生素使用，例如抗生素使用48h后执行“time out”（暂停），对当前治疗是否继续还是改变方案进行系统评估。
追踪：监测抗菌药物处方和耐药性
报告：定期向医师、护理人员及其他相关人员反馈抗菌药物使用信息和耐药性。
培训：对医生、护理人员、患者和家属进行有关抗菌药物耐药和优化处方等的培训。培训不仅是讲一堂课，一定要让医生、护理人员思想上观念上有所改变


4.AMS核心团队及职责：医师、ICU、急诊医师、外科医师、药师、护理人员、感控专家和流行病学专家、实验室、IT、质控人员、领导层等，虽然成员与感控团队的成员相似，但团队的主要职责是不同的，且在管理抗菌药物时更有底气和力度，该团队的“船长”是医生。


AMS团队的每个成员都要改变自己的观点和习惯，明确各自的职责，在面对一个具体问题要推进时要想这个问题是“技术问题”，还是“观念问题”。若是“技术问题”可通过提供技术、资源、信息等方面来解决；若是“观念问题”则要通过改变策略和手段、方法来解决。


CDC建议：可以做AMS第一步-抗生素最佳实践：医嘱应具备“正确的剂量”“正确的疗程”和“正确的指征”；使用抗菌药物前进行病原学送检；抗菌药物使用48-72h后要采取“暂停抗生素”措施进行再评估。


5.快速诊断技术：从经验治疗到直接干预，需要实验室快速诊断技术的发展和支持，能在24小时内报告分子诊断实验结果，主要包括质谱、核酸检测、二代测序等技术，但各项快速诊断技术有不同优缺点请酌情选择。


6.了解耐药机制很重要：关注CRE，对于不产碳青霉烯酶的CRE，有较低传播可能，治疗可根据药敏用药。对于产碳青霉烯酶（如KPC、NDM），有较高的暴发可能，需紧急感染控制，要根据不同的基因型给予不同的治疗，肺炎克雷伯杆菌主要产KPC酶，大肠埃希菌主要产NDM酶，对于KPC其治疗SHEA指出可选择新药头孢他啶/阿维巴坦，但对NDM则不推荐该药治疗，对于尿路感染则推荐口服磷霉素。治疗后还要进行感染追踪。
感悟：懂感染，保安全，人人都是科学感控实践者，实施抗菌药物管理工作任重而道远，我们每个人都要积极参与其中，因为每个事情都应该有个美好的结局，如果它还不够好说明它还没有结束，与大家共勉。图文编辑：刘欢