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作者：张尧、马玉燕、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，47岁，福建人，2017-05-17入中山医院感染病科
主诉：胸骨针刺伤后反复疼痛伴溢脓9月余。
现病史：
- 2016-7自行在水田间给鸬鹚注射“鱼腥草”拔针时因鸬鹚挣扎针头误伤胸骨下段（诉为5ml无菌注射针），刺入深度约1cm，自行将注射针拔出，局部红肿、出血不明显，未予消毒、抗感染等进一步处理。
[/*] - 半月后自觉胸前区及胸骨下段疼痛，程度较轻，伴胸闷，卧位及起身时明显，站立位时可稍缓解，持续不缓解，局部无红肿、流脓等，无发热，当地医院考虑“局部感染”，行切开，诉切开后未有脓液流出，局部组织细菌培养提示铜绿假单胞菌，当地予抗感染治疗(具体影像学资料、用药等不详)，伤口愈合不佳。
[/*] - 2016-8至2016-12期间患者间断就诊，诉多次伤口分泌物培养提示铜绿假单胞菌，抗生素均敏感（具体药敏报告未见），间断使用左氧氟沙星、莫西沙星抗感染，伤口定期换药，伤口仍流脓未愈合。
[/*] - 2016-12-29因切口处仍流脓再次就诊于福州某大医院，查体见胸骨下段周围红肿明显伴少许脓性液体，胸骨柄处触痛、压痛明显，查CRP 6.43mg/L，PCT ＜0.05ng/ml；2017-1-5行胸腹MRI示胸骨下段炎症性病变，慢性骨髓炎可能，伴周围软组织脓肿形成，心膈角区积液。考虑胸壁皮肤慢性溃疡（分枝杆菌感染可能大）+胸骨慢性骨髓炎；1-16起予利福平+克拉霉素+环丙沙星抗感染；并先后于局麻下行胸壁慢性溃疡清创+VSD负压引流术*7次（时间为1-19、2-3、3-14、2-21、2-28、3-6、3-14），分泌物培养：铜绿假单胞菌。4-1复查胸腹MRI：病变较前稍进展。
[/*] - 术后胸壁压痛较前好转，伤口下段已愈合，上段未愈合、伴脓性分泌物，建议再次清创及抗结核治疗，患者拒绝；为进一步诊治收住我院感染病科。
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既往史及个人史：青霉素和头孢他啶过敏史（均为皮试阳性），否认糖尿病和免疫抑制病史。
二、入院检查（2017-5-17)
体格检查：
- T：36.8℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg
[/*] - 胸骨中下段可见一长约8cm手术瘢痕，伤口上段愈合不良伴少许淡黄色分泌物，局部稍红肿，有波动感，皮温略高，无特殊臭味；胸骨压痛及叩痛阴性。
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实验室检查：
- 血常规：WBC 4.32X10^9/L，N 60.2%
[/*] - 炎症标志物： ESR 9mm/H，CRP 2.2mg/L，PCT 0.03ng/mL；
[/*] - 肝肾功能、甲状腺功能：正常；
[/*] - T-spot 0/0，G试验、血隐球菌荚膜抗抗原阴性
[/*] - IgE 275IU/ml，余免疫球蛋白正常；
[/*] - CD4/CD8 1.8，CD4 640cells/ul，CD8 359cells/ul
[/*] - 空腹血糖、糖化血糖红蛋白：正常
[/*] - 肿瘤标志物：均正常
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辅助检查：
- 胸部CT：胸骨下软组织稍肿胀，结合病史考虑感染所致可能。
[/*] - 胸壁软组织MRI：胸骨下段骨髓炎伴周围软组织感染。
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三、临床分析
病史特点：中年男性，胸骨针刺伤后出现局部疼痛、红肿及溢脓，无发热、畏寒等全身毒性症状，炎症标志物升高不明显，多次影像学（CT和MRI）检查示胸骨下端慢性骨髓炎伴周围软组织肿胀，反复分泌物培养为铜绿假单胞菌，抗感染、局部清创引流治疗效果不佳，需考虑以下情况：
1.感染性疾病：
非结核分枝杆菌（NTM）感染：包括鸟-胞分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌等。患者在水田间给鸬鹚注射时发生针刺伤继发化脓感染，估计针具消毒不佳等原因所致。近9个月，外院反复清创抗感染效果不佳，呈慢性化脓性改变。炎症标志物不高，T-SPOT阴性，需考虑水源性感染病原体如NTM感染可能。确诊有赖于分枝杆菌培养或核酸检测。
铜绿假单胞菌感染：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等也可引起慢性骨髓炎。患者外院多次伤口分泌物培养均为铜绿假单胞菌，需高度怀疑该菌感染。反复抗感染+清创术治疗效果不佳，可能与所选择的抗菌药物不敏感以及抗感染不规范、疗程不足有关，同时需进一步检查明确有无合并其他病原体感染可能。
金黄色葡萄球菌和其他革兰阳性菌感染：金黄色葡萄球菌是骨感染最常见的病原菌，可在50-76%的慢性骨髓炎患者中检测到；表皮葡萄球菌、溶血性链球菌等也是引起骨感染的常见病原菌；但患者外院多次伤口分泌物培养均未提示G+球菌，予左氧氟沙星、环丙沙星、利福平抗感染治疗效果不佳，考虑G+菌感染可能性小。
真菌感染：真菌（黄曲霉、隐球菌）也可引起骨感染但少见，确诊有赖于涂片及培养检查。
混合感染：慢性骨髓炎的致病菌具有混合性、多重性、交叉性等特点，给治疗带来困难；本患者常规抗细菌效果不佳，不除外多重病原菌混合感染可能。
2.肿瘤性疾病并发感染：包括骨的原发肿瘤和转移性癌，可合并骨组织及周围软组织感染，目前影像学检查暂无恶性肿瘤依据，可进一步复查局部MRI检查、必要时可行穿刺病理明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
- 5-18：局部细针穿刺抽脓，抽出极少量淡黄色脓液。考虑NTM感染可能大，予利福平0.45 qd+克拉霉素0.5 q12h+环丙沙星0.4g q12h+阿米卡星0.4 qd治疗。伤口局部消毒每日换药。脓液涂片找抗酸杆菌阴性。
[/*] - 5-22：脓液培养回报：铜绿假单胞菌（左氧沙星耐药）。调整抗感染治疗方案为：头孢他啶2.0 q8h+阿米卡星0.4 qd。
[/*] - 6-7：抗感染治疗16天，胸骨下端伤口愈合出院，至当地医院继续抗感染。电话随访出院后继续头孢他啶+阿米卡星治疗17天，后病情未再反复，已痊愈。
[/*] - 6-30和7-3脓液分枝杆菌培养回报：两次均为阴性。
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五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
胸骨下段慢性骨髓炎伴周围软组织感染（病原体：铜绿假单胞菌）
诊断依据：
患者中年男性，胸骨针刺伤后出现局部疼痛、红肿及溢脓，时间长达9个月，无发热、畏寒等全身毒性症状，炎症标志物无明显升高，多次影像学检查提示胸骨下段炎症性病变伴周围软组织肿胀，外院及我院多次伤口分泌物培养提示铜绿假单胞菌，“头孢他啶+阿米卡星”抗感染治疗后伤口愈合，故诊断明确。
六、经验与体会
- 骨髓炎在发展中国家主要以慢性形式存在，男性发病率高于女性。成人患者发生骨感染常常是创伤后骨髓炎，包括车祸创伤、手术等，特别是植入物术后骨髓炎，属非血源性。原因在于开放损伤造成骨污染，损伤软组织和骨组织的失活为细菌的生长繁殖提供环境。宿主因素是慢性骨髓炎重要的发病机制，糖尿病和动脉粥样硬化引起的血管疾患、病人的免疫功能损害均增加了易感性。
[/*] - 慢性骨髓炎的病原体具有复杂的特点，即混合性、多重性、交叉性，需氧菌和厌氧菌往往同时存在，甚至有真菌存在的可能。葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌是引起慢性骨髓炎的主要致病菌，其中金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为最常见两种病原体。随着抗生素的广泛使用，慢性骨髓炎的病原谱和对抗生素的耐药性在不断变化，因此，慢性骨髓炎的抗感染治疗中，抗感染药物的选择应参考微生物学检查及药敏结果。对于抗感染治疗的疗程目前尚无统一定论，国外研究中抗感染的平均疗程为41天，也有研究建议3-6个月。
[/*] - 本例发病环境特殊，是“在水田间给鸬鹚注射药物拔针时针头误伤胸骨下段，刺入深度约1.0cm”，考虑水源性感染病原体甚至动物皮毛上的微生物引起的骨髓炎。非结核分枝杆菌（NTM）和铜绿假单胞菌，属于常见水源性感染病原体。外院给予“利福平+克拉霉素+环丙沙星”抗感染治疗，估计按此考虑予经验性治疗。但本例始终未发现分枝杆菌感染的证据，且按此治疗效果不佳。根据我院和先前外院多次细菌培养结果，我们考虑为铜绿假单胞菌感染，按照体外药敏试验结果改用“头孢他啶+阿米卡星”抗感染治疗，获得良好效果，进一步证明本次水源性感染为铜绿假单胞菌引起。此外，我们认真评估先前外院的皮肤试验结果“头孢菌素过敏”不可信，所以治疗方案中依然采用抗铜绿假单胞菌中活性较强的头孢他啶作为主要药物。
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参考文献
- The surgeon, 2016, 14: 345-360;
[/*] - Medicine, 2015, 42: 1-7;
[/*] - Journal of paediatrics and child health, 2010, 46: 736–741;
[/*] - 国际骨科学杂志, 2012, 32: 94-95;
[/*] - 生物骨科材料与临床研究, 2012, 3, 8-13;
[/*] - 中国药房, 2015,20: 2867-70;
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上海中山医院感染病科
特需、专家、普通和专病门诊时间 特需专家门诊（东院区：斜土路1609号）
- 胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
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专家门诊（西院区：医学院136号）
- 潘珏主任医师：周一下午、周三上午、周四上午
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感染病科普通门诊（西院区：医学院111号）
肺外结核专病门诊（西院区：医学院111号）
中山感染探案系列：
每周一晚
上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！
图文编辑：小小牧童
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发表于 2017-11-27 19:00:00