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《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》
八项核心推荐措施（四）
文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017
翻译：廖丹、周密、刘聚源、徐子琴
审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。近日WHO在其官方网站公布了该指南英文版。SIFIC团队第一时间将其翻译分成8天共8期与大家一同分享，今天，让我们继续来看看推荐四的精彩内容吧。
推荐3：CRE-CRAB-CRPsA感染的监测和无症状CRE定植的监测培养
专家组推荐：
当照护CRE-CRAB-CRPsA感染或定植患者时，应执行接触预防。（强烈推荐，极低至低质量证据）
推荐理由
- 11项CRE的研究中，有10项研究将“接触预防”作为干预评估的一部分，另一项研究将接触预防措施作为他们基线策略（干预前）的一个组成部分。这10项研究研究中有9项表明干预后CRE显著下降。
[/*] - 5项有关CRAB的研究中，有4项将“接触预防”作为干预评估的一部分，第5项研究将接触预防措施作为他们的基线策略（干预前）。4项研究中的3项表明干预后CRAB显著下降。
[/*] - 3项CRPsA的研究均把“接触预防”作为干预评估的一部分。其中2项研究显示干预后CRPsA有显著下降。
[/*] - 尽管现有的证据有限，证据质量极低到低，GDG仍然一致的同意该建议的强度应为“强力推荐”。基于以下考虑：
[/*]- 《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中的“有效感染防控计划”第二核心部分，强烈推荐在国家和医疗机构层面都要将“接触预防”作为感染防控指南的组成部分并予以实施，并对医务工作人员进行相关知识的教育。
[/*] - CRE-CRAB-CRPsA可通过直接或间接接触患者以及患者环境发生传播， 专家组已关注到这一传播能力，同时这项干预措施被证明在降低其他类似多重耐药病原菌传播时的有效性和实用性。
[/*] - 证据和国际上对于CRE-CRAB-CRPsA感染或定植负担和影响的担忧（特别要看第1.1节的流行病学资料和第1.2节提出这些建议的具体原因）
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评论：
- 与其他关键的、国际上公认的指南和文件相一致，在这些指南中GDG将“接触预防”定义为：①确保恰当患者安置；②使用包括手套和隔离衣在内的个人防护用品；③限制运送和移动患者；④使用一次性或专用的患者医疗设备；⑤优先清洁和消毒患者房间。推荐5中介绍了如何实施“患者隔离”措施。
[/*] - GDG指出在绝大多数卫生系统中，接触预防应该作为照护CRE-CRAB-CRPsA感染或定植患者的标准之一。
[/*] - 对医务工作者进行有关感染防控原则和接触预防监督的培训是非常重要的。
[/*] - GDG表示在一些情况下，根据个人风险评估结果，有必要对患者进行抢先隔离/集中分类收治（cohorting），进行接触预防直至获得CRE-CRAB-CRPsA监测培养的结果。此被认为是一种重要的考虑，对于那些近期在CRE区域流行即获得CRE风险上升的地区住过院的患者（见推荐3：患者风险分类）。
[/*] - 对患者定植或感染的状态进行清晰的沟通是重要的（即在医疗记录中标记）。
[/*] - GDG认为实施接触预防有可能会对患者造成潜在的意料之外的后果（例如，患者在治疗期间因接触预防而感到沮丧或不舒服）。伦理审查小组对这些进行了讨论，讨论得到的结果和缓解措施纳入“价值观和偏好”部分，这也是这一领域重要的参考资料。同时认为，与使用个人防护用品（例如：乳胶手套）相关的医务人员职业健康问题，也应予以考虑。
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接触预防是控制医疗保健相关感染和其他感染所必须的防控措施的重要基本组成部分。作为基于传播的预防措施的一部分，接触预防作为“有效感染防控项目”的第二核心部分被纳入感染防控指南清单中，并强烈建议在国家和医疗机构层面加以实施，同时对医务人员进行教育。这些预防措施包含了用于预防感染性病原体通过直接或间接的方式与患者或患者环境进行接触传播的策略。这些措施包括：（1）确保患者恰当位置；（2）使用包括手套和防护服在内的个人防护用品；（3）限制转运和移动患者；（4）使用一次性或专用的医疗设备；（5）优先清洁和消毒患者房间。支持这些措施实施的一般证据，在《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中有所概述。
在这部分，我们审查了将“接触预防作为干预措施一部分，对防控CRE-CRAB-CRPsA相关结果影响”的证据。
评估接触预防的研究是间断性序列（ITS）设计的，来自的国家分属于：美洲（11项CRE研究中的4项、5项CRAB研究中3项、3项CRPsA研究中2项）、东地中海（11项CRE研究中的3项、5项CRAB研究中0项、3项CRPsA研究的0项）、欧洲（11项CRE研究中的2项、5项CRAB研究中0项、3项CRPA研究的0项）和西太平洋（11项CRE研究中的1项、5项CRAB研究中1项和3项CRPA研究中1项）的国家。通常对与接触预防相关的干预措施没有进行具体描述，但是一些研究描述了医务人员接受“接触预防”相关知识的培训以及对实施接触预防依从性的督查。
CRE：11项CRE研究中10项将接触预防纳入多模式策略的一部分，其余一项研究仅将接触预防纳入到基线（干预前）策略中。主要结果指标是CRE感染（10项中7项）、CRE血流感染（10项中2项）、CRE感染患病率（10项中1项）和CRE感染或定植的发生率（10项中1项），有一项研究报告了两个结果。10项研究中有9项研究报告了干预后CRE显著减少，斜率（即，趋势；范围-0.01～-3.55）和水平（即，直接变化；范围-1.19～-31.80）的估计值出现有意义的改变。
CRAB：5项CRAB研究中有4项将接触预防纳入多模式策略的一部分，第五项研究仅将接触预防纳入到基线（干预前）策略中。主要结果指标是CRAB感染发病率（4项研究中1项）、CRAB感染及定植发生率（4项研究中2项）、CRAB和CRPsA定植发生率（4项研究中1项）。4项研究中3项研究报告了干预后CRAB显著减少，斜率（即，趋势；范围0.01～-4.81）估计值变化显著，和水平（即，直接变化；范围-1.19～-31.80）估计值中的一个变化显著。
CRPsA：作为多模式方法之一，所有3项CRPsA的研究中都包括接触预防。主要的结果指标有CRPsA感染发病率（3项研究中有2项），CRAB和CRPsA定植的发生率（3项研究中有1项）。有2项研究均报告了在干预后，CRPsA结果有较明显的下降，干预后斜率（即，趋势；-1.36）估计值变化显著，和干预后水平（即，即刻的改变；-0.02）一个估计值变化显著。
GDG认为证据的整体质量非常低。接触预防的方法在不同的研究中常有不同。因此，这只是作为多模式策略的一部分，GRADE评价是根据病原体（即，CRE，CRAB，CRPsA）和结果（比如，感染发病率、血流感染发病率、定植发生率、感染及/或定植的发生率）进行的，而不是根据某项特定的干预措施。没有发现有关患者对于此项干预的价值观和偏好的研究，因此未纳入文献检索策略。然而，GDG认为，一些患者和他们的家属会在意医务人员穿戴个人防护用品时的外观，可能会感到不自在。对避免CRE-CRAB-CRPsA传播给其他人的接触预防的重要性，应该对患者开展恰当的培训和沟通。医务人员应该接受相关的培训，有能力与患者进行深入的沟通，用最好的方式解除患者对于接触预防的误解。对于医务人员，与使用个人防护用品（例如：乳胶手套）相关的职业健康问题，也应予以考虑。GDG坚信，医疗保健提供者、医务人员、政策制定者和患者会支持上述推荐措施，因为证据表明，干预措施可以改善患者的结果，同时也保护了医疗保健工作者。当干预措施可行时，对于接受接触预防措施的患者，应给予优先服务，为他们配备专门的医务人员和其他医疗资源，以降低他们的沮丧、不适感和潜在的伤害。
GDG认为，应用接触预防，需要资源使用（比如，隔离衣和手套）的增加，以及适当处置的需求和相关成本。GDG还认为接触预防会给处理CRE-CRAB-CRPsA感染/定植患者的医务人员造成不便，并增加其工作量。有注意到使用手套可能与一些职业暴露问题相关，如皮肤过敏反应。在实施接触预防时，统筹协调和项目管理需要专业技术知识，这可能对于中低收入的国家来说是个难题。其他关于个人防护用品的伦理问题可以在《WHO就应对流感传播伦理问题的计划讨论文件》以及其他公共卫生伦理指南上找到。
尽管存在这些问题，GDG相信遵从这些推荐，相比所获得的净收益，所消耗的资源是值得的。
GDG有信心，这项推荐可以在所有国家实施，尽管这可能给中低收入国家带来一些挑战。
GDG对关键利益相关者接受此推荐意见有信心，尤其是因为它与已被认可的《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》相一致。
GDG认为与该推荐意见相关的几个领域需要进行更进一步的研究，包括：
- 关于使用隔离衣和手套的资源规划和优化（也就是说，通过预测他们的使用模式来保障足够的储备供应）。
[/*] - 由不同材料制作的隔离衣的功效和成本效益。比如，一次性隔离衣优于非一次性隔离衣吗？尽管缺乏证据，GDG认为不管一次性隔离衣还是非一次性隔离衣（适当清洗）都可使用。
[/*] - 对CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者，停止接触预防措施合适时机的确定
[/*] - 促进措施成功实施因素的定性研究，包括对阻碍和挑战的确定。
[/*] - 在资源有限的医疗机构，哪些患者应优先执行接触预防的指引（如：最可能传播感染的患者和照护类型）
[/*] - 关于接触预防措施实施的病人价值观和偏好。
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该指南相关文章：
图文编辑：小小牧童
本译稿由SIFIC团队翻译
于SIFIC感染官微上首发
指南原文
可至WHO官方网站或SIFIC感染网上下载
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发表于 2017-11-20 21:22:21