循证口腔护理实践分享

dearhang

检索：陈文森

翻译：雷晓婷
审核：徐虹
编写：李若洁

编者按：
入院可能增加患者口腔内的生物膜和牙菌斑，加重黏膜损伤和呼吸道病原体的定植，对口腔健康造成负面影响。入院前重视不足或创伤、无效的口腔护理等，恶化了重症患者的口腔卫生环境。口腔卫生与患者整体健康状况密切相关，但重症患者的口腔卫生评价和最佳的口腔护理实践仍有欠缺。性价比高的口腔卫生能提升患者口腔健康状况和舒适度。


本研究的目的是将基于循证证据的床旁口腔检查和床旁分级口腔护理转化为成人ICU患者的护理实践。此外，研究者监测了能反映医疗质量提升的数据，如呼吸机相关肺炎的发生率，用品花费和护理人员的反响。

床旁口腔检查与巴罗口腔护理程序：将循证口腔护理转化为实践


摘要


研究床旁口腔检查（BOE）和巴罗口腔护理程序（BOCP）预防呼吸机相关肺炎（VAP）的作用。研究者设计了口腔卫生评价方法和口腔护理实施策略，比较了实施前后VAP的发生率、口腔卫生用品的花费以及工作人员的态度。结果发现，VAP发生率从4.21/千插管日降到2.1/千插管日（P=0.04）。口腔护理用品的月消费额减少65%。口腔护理效果改善，员工操作满意度提高。


研究对临床实践的意义：

• 口腔卫生不良将恶化口腔健康，增加VAP的发生。
  [/*]
• 简单的床旁口腔检查就能鉴别口腔卫生程度，可用于指导重症患者的口腔护理。
  [/*]
• 床旁口腔护理程序能促进ICU患者口腔卫生、降低VAP，是性价比高的方法。
  [/*]
• 舌刮、电动牙刷、无泡牙膏和口腔湿润剂是保证患者口腔卫生的重要因素。
  [/*]

文献回顾
正常口腔中，唾液腺平均每天分泌0.5-1.5L唾液；站立时分泌最多，卧位时分泌最少。正常唾液可清洁口腔，润湿黏膜与食团，还能去除微生物，维持牙齿和齿龈健康。不洁的牙齿表面可能寄植病原体，生成厚的生物膜，增加病原微生物负荷。


住院期间，口腔卫生评价可以作为整体口腔健康的指标。床旁口腔检查（BOE）（图1）已被用来评价神经科ICU患者的口腔健康。BOE评分范围为8（最佳健康状态）-24（最差状态）。


住院患者口腔健康易受内、外源性因素或二者的共同威胁（图2）。外源性因素包括人工气道、环境空气和药物反应。内源性因素如血流动力学不稳定、重症患者的发热和应激，也能损害口腔健康。既能清洁又能湿润口腔的护理才是最佳的口腔护理。每日刷牙两次、减少口腔残渣、生物膜和牙菌斑是口腔卫生的主流方法。


方法
美国西南部城区一家大型三级转诊医院，成人综合重症监护病房有32张病床。研究准备阶段，由临床和管理专家组成的委员会将BOE和分级BOCP措施向全院医护推广。实施阶段包括采购新的口腔卫生设备、做员工宣传和具体操作指导。BOCP（图3）根据BOE总分逐渐增加综合措施。口腔卫生评分（BOE 8-10）正常的非插管患者，接受基础口腔护理程序：包括舌体擦刮，使用儿童牙刷刷牙，每日两次厚层凡士林膏涂抹双唇。如患者有中度口腔卫生损害（BOE 11-14），除基础口腔护理程序外，每4小时进行黏膜护理。所有插管病人，或有重度口腔卫生损伤者（BOE 15-24）使用电动牙刷。


结果
VAP
BOE和BOCP实施前后，VAP的发生率有显著差异：从2011年的4.21/千插管日，降到2012年的2.1/千插管日（P=0.04）。年度累计VAP发生率2011年是18/千插管日，而2012年是10/千插管日。


花费
使用BOCP后，口腔护理程序的平均月花费从4000美元降为1453美元，节约65%。成本节约最明显的是，用2分钟定时刷牙的电动牙刷替代了原来的一次性口腔护理包（包内有泡沫拭子、儿童牙刷和各种口腔冲洗液）。牙刷的花费是一次8.54美元。刮舌器的费用是0.74美元，这项花费有增加。但是，它在提升口腔健康和降低异味上非常有效，它和无泡牙膏的使用将口腔卫生开支变得合理化，牙医检查时发现牙齿和齿龈的清洁度都改善。


工作人员反应
BOE和BOCP实施初期，员工有各种反应。后来，牙科医生对操作流程作了详细规范。护理人员报告说，使用用新产品做口腔护理后，患者的口腔整体上更清洁了。很多员工自己做口腔卫生时也开始使用舌刮器。而且，使用电动牙刷，不用再疑虑刷牙时的压力大小。


讨论
BOE为床旁护理人员提供了图文并茂的指导。相较于手动牙刷，电动牙刷在去除牙菌斑、清洁牙龈上已经显示出优越性。研究证明，牙齿、齿龈和舌体是医院内获得性肺炎的主要储菌库。因此，直接促进口腔健康的综合性口腔护理程序是降低医院内病原体负荷的关键。


为提供性价比高的良好口腔卫生，医务人员需使用综合产品来有效清除生物膜和牙菌斑，使用无泡牙膏和口腔湿润剂做到最佳的口腔卫生。


结论
个体化口腔护理的实施需要建立在口腔卫生评估的基础上。舌刮器（先前危重患者口腔护理程序中未提及）和电动牙刷的使用，提供了一个从舌体和牙齿表面清除残渣的非创伤性的方法。说明可以通过使用床边评估工具的综合口腔护理方案来促进和维持危重病人的口腔健康。


床旁口腔检查（BOE）
每班次进行





图1  床旁口腔检查
口腔检查的评估内容来自于Eilers等的口腔评价指导和口腔护理程序，日本护理艺术杂志，58(1):12—16, 2012.经Nebraska大学许可后改良。部分照片来自于Masumi Muramatsu: Eilers等的口腔评价指导和口腔护理程序，Kango Gijyutsu. 2012年1月：12-16.经Kango Gijyutsu许可后使用。




图2 住院和插管期间的口腔健康危险因素
数值范围代表口腔卫生的BOE评分。“8”分指良好的口腔卫生状况。
an';font-size:12.0000pt;" >经Nebraska大学许可后改良。部分照片来自于Masumi Muramatsu: Eilers等的口腔评价指导和口腔护理程序，Kango Gijyutsu. 2012年1月：12-16.经Kango Gijyutsu许可后使用。




床旁口腔护理程序



图3 床旁口腔护理程序
根据BOE分值选择分级口腔护理程序1-3。CHG，洗必泰。经巴罗神经疾病医院许可使用。
 
参考文献：Prendergast V,Kleiman C,King M.The Bed side Oral Exam and the Barrow Oral Care Protocol:translating evidence-based oral care in top ractice.Intensive Crit Care Nurs.2013, 29(5):282-290.
图文编辑：小小牧童