病例学指南第五弹：中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）

dearhang

作者丨张新蕾
审稿丨周密


亲爱的小伙伴们！冬天悄悄临近，心脑血管疾病患者又进入高发期，我国中枢神经系统感染率高达15%～30%，早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物对预后至关重要。通过前几期的参与，想必大家有所收获，规矩不变，各抒己见，既能掌握知识点，还能赚金币，惊喜等着您？


通过病例学指南第五弹：《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》


病例讨论
一、病史介绍：
患者：男性，48岁
主诉：突发昏迷，呼之无反应2小时，家属呼叫救护车送至我院。
现病史：患者于2017-05-13 12:00左右突发头痛头晕，呕吐数次（为胃内容物），随即昏迷。患者自发病来无肢体抽搐，有二便失禁。
既往史：既往有高血压病史1月余，偶尔服药，具体不详；否认冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性病史，否认传染病病史。


二、入院检查
体格检查：
T：36.5℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：180/90mmHg。
患者昏迷状态，躁动，格拉斯哥评分5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约1.0mm，对光反射消失。颈软，稍有抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音；四肢无畸形，肌张力稍高，无自主活动；双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性。


三、实验室检查：
1、血气分析：酸碱度7.39，二氧化碳分压40.60mmHg，氧分压146.00mmHg。
2、血常规：白细胞11.26×10^9/L，中性粒细胞比率87.3%。
3、炎性标志物： PCT0.072ng/L，CRP：1.6mg/L。
4、葡萄糖：8.12mmol/L，D-二聚体0.3ug/mL


四、影像学检查：
头颅CT(平扫)、颅骨CT+三维成像、胸部CT（平扫）第一次、肋骨CT+三维成像、上腹部CT（平扫）：
1、左脑血肿破入脑室，颅骨三维重建CT未见骨质异常；
2、胸部CT未见异常，肋骨三维重建CT未见骨折；
3、上腹部CT平扫未见异常。


彩超：脂肪肝。
1、左侧基底节区脑出血破入脑室
2、高血压3级（很高危组）
3、脂肪肝


五、初步诊疗方案：
1、急诊行“左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术”；
2、给予止血、促醒、营养脑细胞、脱水降颅压、控制血压等综合治疗。
给予拉氧头孢1000mg静点 q12h 预防感染


六、诊疗经过：
D1：局麻下行“左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术”，术后入重症医学科。治疗上给予止血、促醒、营养脑细胞、脱水降颅压、控制血压等综合治疗。


D2：气管插管吸痰患者为黄色粘痰，肺部听诊双肺湿啰音，DR胸片：双肺纹理增多模糊，双肺感染可能。


D4：术后第三天，患者呼之可应，痰培养阴性，结合患者临床及化验回报，给予诊断：双肺感染、双侧胸腔积液。考虑胸腔积液量较少，暂不予特殊处理。


D5：患者神志清楚，鼓励咳嗽咳痰，肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。


D8：患者发热39ºC，颈部疼痛，颈强直，脑膜刺激征阳性。双肺感染已吸收。头部引流管处皮肤红肿，皮温高，有少量分泌物渗出，拔除头部引流管，做头部引流管尖端培养：腐生葡萄球菌。为了解颅内压情况、促进脑脊液循环及化验行腰椎穿刺，见淡红色血性脑脊液流出，初测压力为（280）mmH2O，脑脊液检查：CSF生化检验(糖,氯化物,蛋白定量)结果回报示:氯离子120.10mmol/L，葡萄糖3.14mmol/L，脑脊液蛋白1.90g/L，中性粒细胞30.00%，淋巴细胞60.00%，细胞总数30230.00×10^6/L，红细胞计数30000×10^6/L，白细胞计数230×10^6/L。脑脊液培养为：腐生葡萄球菌（复查两次同为此菌）。给予补充诊断：颅内感染，加用去甲万古霉素2.0静点治疗。三天后体温恢复正常，停用头孢哌酮舒巴坦钠和去甲万古霉素。


D17：患者神志清楚，精神状态较前好转，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，脑脊液培养阴性。


D19：患者神志清楚，恢复可，出院。




入院时胸片




D3诊断肺部感染




 D15肺部感染好转




D8：脑脊液培养药敏结果


出院诊断：
1.左侧基底节区脑出血破入脑室
2.颅内感染
3.高血压3级（很高危组）
4.肺部感染
5.双侧胸腔积液
6.肝功能不全
7.脂肪肝


七、抗菌药物应用情况：




提问：
1、请评估该患者神经外科手术后中枢神经系统感染危险因素是什么？
2、中枢神经系统感染诊断标准？


学习资料：《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》












答
案
揭
晓
1、神经外科手术后中枢神经系统感染危险因素是什么？
(1)手术时间>4 h。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置>72 h。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。此患者虽无以上全部感染危险因素，但引流管放置7天，时间过长，置管期间各项无菌操作落实是否严格是导致神经系统感染的重要原因。


2、中枢神经系统感染诊断标准？
通过临床表现①意识及精神状态改变②颅内压增高症状③脑膜刺激征④伴发症状⑤全身感染症状，结合影像学、检验、腰椎穿刺及脑脊液等检查对诊断中枢神经系统感染不难。脑脊液培养阳性是诊断的金标准，但要除外标本污染。


《2017年IDSA 临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎》提到：
近期有创伤或神经外科手术时，新发头痛、发热，脑膜刺激征，癫痫发作和/或精神状态恶化表明出现了脑室炎或脑膜炎（强，中）。


近期有头部创伤或神经外科手术时，出现缺乏另外明确感染源的发热，提示中枢神经系统（CNS）感染（弱，低）。


此患者术后放置引流管，术后第7天出现高热头痛、神经精神症状、脑膜刺激征等全身感染症状，各项炎性指标持续增高。多次留取脑脊液标本行病原学培养，结果均回示：腐生葡萄球菌，结合脑脊液生化结果诊断中枢神经系统感染。




3、您认为此患者的抗感染治疗方案是否合理？

中枢神经系统抗感染治疗原则
①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。


②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。


③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。


④经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。病原学诊断明确的患者，可以根据相关的细菌类型以及药物敏感试验进行药物选择。


《2017年IDSA 临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎》提到：
疑似患者的经验性抗菌治疗

• 推荐万古霉素联合抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（如头孢吡肟，头孢他啶或美罗培南）作为医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性治疗；经验β-内酰胺药物的选择应根据当地的体外药敏试验数据（强，低）。
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• 在严重医疗相关性脑室炎和脑膜炎的成人患者中，接受万古霉素间歇弹丸式给药时，药物谷浓度应维持在 15-20 μg/ mL（强，低）。
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• 对β-内酰胺类抗菌药物过敏和有美罗培南禁忌症的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，推荐使用氨曲南或环丙沙星以覆盖革兰阴性菌（强，低）。
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针对此患者在入院当天无感染迹象给予广谱抗菌药拉氧头孢使用，属预防性用药，预防用药选药级别过高。怀疑颅内感染时给予加用头孢哌酮舒巴坦和去甲万古霉素联合使用，但未停用拉氧头孢又加用氟氧头孢，属联合用药无指征。


体  会
葡萄球菌属是革兰阳性球菌，可分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等。其中腐生葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，它是一种条件致病菌，广泛存在于皮肤表面和自然环境中，是院内交叉感染的常见菌，没有明显的传播途径，主要通过一般接触传播，当卫生条件差、手卫生执行不严格、滥用抗生素等情况，会出现某些微生物的数量剧增，引发其它感染发生。


过去从血液中分离出凝固酶阴性葡萄球菌大多认为是污染菌，常常被临床忽视，但腐生葡萄球菌导致败血症的病例也曾有报道。针对此患者头部引流管放置时间较长（7天），为防止引流管堵塞，医生每日从引流管开口处注射尿激酶2次，操作时接头处消毒不严格极易造成逆行感染；从病程描述“头部引流管处皮肤红肿，皮温高，有少量分泌物渗出，拔除头部引流管做引流管尖端培养也为腐生葡萄球菌”看，也不排除切口感染导致逆行感染的可能。通过学习知道了引起医源性感染常见的微生物有葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。在今后工作中应认真落实相关制度，杜绝医源性感染的发生。
图文编辑：独白