感控笔记丨倪晓平：医院环境感染控制新理念新技术

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讲者丨倪晓平

整理丨袁燕亭


2015年8月，美国CDC发布了关于《医院环境清洁消毒的卫生指南》，指南强调环境清洁是一切感染控制的基础，手卫生是预防医院感染传播最简单、最有效、最经济、最快捷的手段；没有良好的环境清洁质量作为基础，再好的手卫生依从性将无效。在SIFIC2017全国感控年会上，倪晓平教授给大家详细解读《医院环境感染控制新理念、新技术》。



[h1]一、医院环境感染控制新理念[/h1]





（一）环境清洁的重要性：环境清洁是一切院感控制的基础；没有良好的环境清洁质量作为基础，再好的手卫生依从性将无效。


1、2017年1月柳叶刀杂志的一项研究成果显示：污染的医疗机构环境表面是获得病原体感染的重要来源，而强化终末消毒可以减少10%-30%多重耐药菌与艰难梭菌的发病率。这项研究结果说明了环境清洁的重要性。


2、西班牙一家三甲医院的研究显示：鲍曼不动杆菌在实施手卫生后未见减少，而在环境清洁后呈断崖式下降。此项研究说明，没有良好的环境清洁质量作为基础，再好的手卫生依从性将无效。


3、国内杭州分别由保洁员和CDC人员组成的清洁小组对医院环境进行清洁的一项调查研究结果如下表：


分组
病原体清除率
阳性表面转阴率
阴性表面转阳率
清洁所用时间
清洁工具
CDC人员组
90%以上
100%
0%
30分钟
消毒纸巾，一用一抛弃
保洁员组
30%
77.5%
17.5%（MRSA）
10分钟
抹布，重复使用
从表中可以看出，环境清洁质量是医院相关性感染预防与控制的基础。


（二）病原体的在无生命环境表面存活时间及对人体的感染剂量
研究表明：离开人体的病原体在无生命环境表面可存活几天到几个月，像艰难梭菌可存活1年以上，感染剂量7个孢子，MRSA存活时间7天到7个月，对人体的感染剂量只有4cfu。患者可以通过多种途径接触到病原体而导致感染机率增加，比如：医护人员的手、污染的环境表面等。







（三）医疗机构环境表面等于患者皮肤表面
有研究显示，患者和污染表面在传递VRE给医护人员手时显示出相同的频次，而最近的一项研究表明，手卫生依从性在接触患者后为80%，而接触患者周围表面只有50%（p=0.01）,这表明医护人员在接触患者污染表面时很少实施手卫生。


多项研究结果告诉医护人员：手接触污染的环境表面所带来的危害与接触阳性患者皮肤的污染程度，无论定性、还是定量研究结果几乎都是一致的。因此，各级医疗机构应该像重视手卫生那样，关注医院内部环境卫生。


（四）环境表面的清洁质量采用肉眼审核可靠吗？
传统的清洁质量的审核是通过肉眼观察的，而研究表明肉眼观察不到残留血是否被彻底清洁。国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）就将环境感染管理及控制作为重要考核标准之一。


（五）污染的环境在传播病原体中的作用
1、感染和定植患者的病房频繁被病原体污染。
2、病原体可以在医院环境和医疗设备表面长时间存活。
3、医务人员接触环境和设备表面会导致手或手套污染。
4、频繁接触污染表面导致医务人员手或手套频繁污染。
5、患者入住曾经有病原体（MRSA、VRE、CD和不动杆菌）感染或定植的患者居住的病房，其感染或定植这类病原体的几率增加。
6、改善终末清洁可导致全员范围内定植或感染率下降。
7、终末消毒采用非触摸式消毒技术可导致后续入住的患者感染几率下降。
8、终末消毒采用非触摸式消毒技术导致全院范围患者的定植或感染的下降。


（六）《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》的相关要求


1、中国专家学者在国际上首次提出了“清洁单元”的概念
清洁单元的定义为邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。要求每一个清洁单元使用一套清洁工具，清理下一个清洁单元时必须更换所有的清洁工具。







2、 清洁与消毒原则：
清洁工具应分区使用，实行颜色标记。环境表面不宜采用高效消毒剂进行日常消毒，使用中的新生儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，因为高水平消毒剂对环境不友好、新生儿对消毒剂敏感，不应使用任何消毒剂。不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。


3、清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存，其复用处理方式包括手工清洗和机械清洗。医疗机构宜首选采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的流程。


4、手工清洗复用与机械清洗复用的优缺点


手工清洗复用与机械清洗复用的优缺点对比
项目
人工
机械
清洗质量
无法保证，结果无法比对
有保证，结果可以比对
清洗程序验证
无法验证
可验证
消毒方法
采用化学消毒剂，干扰因素较多
采用热力消毒，干扰因素较少
干燥方法、效果
自然晾干，不易干燥，有利细菌繁殖
机械干燥、装箱备用；不利于细菌繁殖
对织物损伤
大
小


（七）加拿大的手卫生时刻图虽然标为4个时刻，但分解后为6个时刻，比WHO公布的5个时刻多了接触患者环境前，即三前三后。患者一旦进入病房因频繁接触周围环境表面，手部与周围环境的病原菌双向转移，从而在患者周围环境表面形成一个患者专属区，所以医务人员接触患者周围环境需要进行手卫生。







[h1]二、 医院环境感染控制新技术[/h1]以现代复用方式取代传统方法，按照规范要求建立清洁工具复用场所与流程，根据医院实际情况选购大（小）型清洗与干燥设备，清洗消毒拖把、抹布，使用防水透气的便于清洁与消毒的医用织物（如被褥、靠垫），利用床单元消毒机或病床清洁辅助装置对病床进行终末清洁，运用病床整体物理消毒系统对病床进行机械清洗。



[h1]  三、环境清洁消毒中的注意点[/h1]
1、首选热力清洁拖把、抹布！家用洗衣机无法达到有效清洁！

2、干净的拖把、抹布永远接触干净的水！污染的水不能重复使用！
3、手工清洗时，不同区域的拖把应分池清洗！机械清洗时，请分锅清洗拖把、抹布！

• 研究表明：重复使用的抹布不仅将细菌传播给所有相关的表面，同时抹布上细菌载荷在不断增加。传统的一巾多用已成为细菌播撒的媒介（一巾多物清洁物体表面可造成连续7个物体表面的污染，仅采用清洁剂时细菌污染已无法计算）。
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4、采用化学消毒法消毒时，需关注消毒液的浓度！季铵盐类消毒剂对医院感染暴发时的消毒无效！

• 日常消毒环境表面——常规浓度即可；
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• 国内对含氯消毒剂与季铵盐类消毒剂的消毒效果的对照研究表明：含氯消毒剂作为广谱高效的高水平消毒剂，对大肠杆菌没有持续杀菌作用，对金属有腐蚀、对织物有漂白等作用；而季铵盐类作为低（单链）、中（双链）水平消毒剂，对大肠杆菌有持续杀菌作用，因此，日常消毒可应用季铵盐类消毒剂。但是季铵盐类消毒剂对医院感染暴发时的消毒无效，比如：诺如病毒感染时需用2000mg/l的含氯消毒剂、CD感染时需用5000mg/l的含氯消毒剂等。
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5、新生儿对任何消毒类型消毒剂敏感，新生儿感染主要来源是移动的传染源—医务人员的手
6、采用物理（热力）消毒法时，需关注A0值！（A0=600是复用卫生清洁用品如拖把、抹布湿热消毒的最低要求。A0=600相当于800C/10min,900C/1min或930C/30sec。）
7、重视医院寝具（床垫、枕芯、棉被）等非关键物品的清洗消毒且首选热力消毒！
有关MRSA、VRE、CD以及不动杆菌等病原菌的严重感染均有报道：患者创口感染、肺部感染、以及病床整理行为所引发的环境污染等与寝具污染有关。


小结
倪教授以大量的研究结果作为循证依据，详细讲述了医疗机构污染环境表面与医务人员手及患者之间病原体双向转移的关系，指出了医院环境表面清洁消毒的重要性，介绍了环境表面清洁消毒的新理念新技术，对更好的开展医院环境感染控制具有较大的推动作用。


图文丨那颜