病例学指南第四弹：呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）

dearhang · 发表于 2017-10-18 19:30:21

作者丨朱越燕（浙江省人民医院）审稿丨周密

SIFIC病例讨论团队倾情打造通过病例学指南专项，10月份的病例是呼吸机相关肺炎（VAP），VAP是医院获得性肺炎中最常见和最严重的类型，它是指气管插管/气管切开（人工气道）机械通气48-72小时后发生的肺炎。

通过病例深度学习相关指南第四弹：《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》

病例讨论
一、病史介绍：
患者：邹X，女，48岁
主诉：高处坠落致全身多处疼痛3小时余
现病史：患者3小时前高空作业时不慎从约4米高处坠落，头部着地，当即昏迷，伴头部、颈部等多处皮肤破损、出血，大小便失禁，约10分钟后逐渐清醒，能正常交流，受伤过程能回忆，但诉头颈部疼痛明显，四肢活动受限，无呕吐及视物模糊等，就诊于当地医院，查CT提示：硬膜外血肿，颈椎骨折，遂120急救车送至上级医院，1小时前患者再次出现昏迷，伴呕吐2次，为胃内容物，量少，约50ml，无血性，急诊予以止血、补充纤维蛋白原、醒脑、固定颈椎、液体复苏及血管活性药物升压等对症治疗，复查头颅CT提示“右侧额顶颞部硬膜外血肿，右侧顶骨、颞骨、蝶骨骨折，两侧额顶部、右侧颞部头皮下血肿”，神经外科会诊后，急诊行“开颅硬膜外血肿清除术”，硬膜外引流管1根，术后收治入重症监护室。

二、体格检查：
T：37.2℃，P：86次/分，BP：100/82mmHg，R：16次/分，患者昏迷，部分查体不能配合，头部包扎在位，外侧敷料干洁，无明显渗血渗液，双侧瞳孔等大，直径约2mm，光反射灵敏，无耳鼻流血流液，颈托固定，心律齐，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力检查不能配合，双侧巴氏征（－），既往无重大疾病史。

三、实验室检查：
1、血常规：白细胞计数：10.9×10^9/L，中性粒细胞分类：86.9%
2、肝功能：ALT↑：109U/l
3、肾功能：BUN：4.48mmol/L，Cr：56 mmol/L，UA：180 mmol/L
4、CRP：24.4mg/L

四、入院后诊治：予以重症监护、特级护理、气管插管机械辅助通气，哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗，降颅压，预防脊髓水肿、营养神经及输血、预防深静脉栓塞等对症治疗，但患者始终昏迷不醒，自主呼吸弱，于入院后第四天开始出现体温升高，约37.5℃左右，气管镜检查见右肺中叶开口痰液较多，予以生理盐水冲洗，吸除，并留取标本送检，气管插管内吸出痰液(优质痰，白细胞计数＞25个/每低倍视野，上皮细胞计数＜10个/低倍视野)培养出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌++，考虑定植，血培养阴性，入院第7天发生迟发性迟发性脾破裂，伴大量腹腔出血，行脾脏切除术，术中输血1470ml，次日出现高热，体温高达39℃以上，气管插管内可吸出较多脓性痰液，痰液培养：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌++++，深静脉导管培养阴性，胸部CT提示：双肺炎症，双侧胸腔积液，右下肺不张，左下肺膨胀不全，考虑肺部感染、肺不张，停用哌拉西林他唑巴坦，改为替加环素联合头孢吡肟抗感染治疗，患者仍持续昏迷、高热，无自主呼吸，于入院后第10天自动出院。

五、入院后感染标志物检查
表1 感染标记物

六、肺炎克雷伯菌的耐药谱：

七、入院后第8天患者胸部CT影像：

提问：
1、该患者呼吸机相关性肺炎诊断是否成立？为什么？
2、患者VAP的病原菌是什么？感染途径？
3、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染现状？如何治疗？
4、呼吸机相关肺炎的预防措施？

学习资料：
《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》

答
案
揭
晓

1、该患者呼吸机相关性肺炎诊断是否成立？为什么？
该患者呼吸机相关性肺炎诊断成立，诊断依据：
（1）患者气管插管、机械通气48小时后出现体温上升，最高39.6℃；
（2）气管插管内吸出较多脓性痰液；
（3）血常规白细胞计数上升：30.2×10^9/L，中性粒细胞分类：89.7%，CRP：47.8mg/L，4胸部CT提示双肺炎症。双侧胸腔积液。

2、患者VAP的感染来源及途径？
一般VAP的感染途径分为内源性感染及外源性感染。
（1）内源性感染：
①原发性内源性感染。是由潜在性病原微生物所致，这些微生物常存在于气管插管机械通气患者的口咽部和胃肠道，它主要发生在机械通气最初4天内。引起原发性内源性肺炎的微生物种类因人而异。在原来健康患者（如创伤、中毒等）常由肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等所致。一般认为使用短期相对窄谱的抗菌药物可望预防这种感染。然而存在基础疾病患者（糖尿病、COPD等），在其喉部、直肠常有肺炎克雷伯杆菌存在，易引起下呼吸道感染。

②继发性内源性感染：患者在入院前并不携带这类细菌，但住院期间它们继发定植于口咽部或胃肠道，并在此过度生长，主要为革兰氏阴性的潜在性病原微生物和金葡菌。入住ICU后1周内患者唾液或胃内容物潜在病原微生物细菌浓度高达108cfu/ml。经过医务人员手，将患者或携带者的病原菌传给新病人。尽管微生物是外源性的，但微生物在感染之前常在口咽部、胃肠道定植和增殖，随后被误吸入下呼吸道。未经口咽、胃肠道继发定植的假单胞菌属细菌所致肺炎仍成为外源性感染。

（2）外源性感染：
这是最常见的一种传播方式，有直接或间接接触传播，直接接触是由病人之间或病人与工作人员之间身体接触所致；间接接触是大多因医疗器械、监测设备被污染，或未经严格消毒，或病人之间共用器械所致。所传播的病原体以假单胞菌、窄食单胞菌及军团菌属的细菌为主。

该患者入院后也就是气管插管机械通气后第四天的气管插管内吸出的痰液培养为耐碳青霉稀类肺炎克雷伯菌++，当时轻度发热，痰液不多，机械通气后第八天出现高热，痰液增多，痰培养碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌+++，考虑感染途径是继发性内源性感染。感染病原菌是碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP），并且对替加环素也同时耐药。

3、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染现状？如何治疗？
耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌是医院获得性感染的重要致病菌，近年来发病呈显著上升的趋势，2016年我国CHINET细菌耐药监测数据显示：肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率已高达：16.1%。

CRKP治疗比较困难、病死率高。治疗进展：药敏试验研究显示CRKP仅对多粘菌素、庆大霉素、替加环素敏感，治疗措施非常有限。目前关于CRKP感染控制的研究普遍认为联合治疗优于单药治疗，基于替加环素的二联、三联（包括与美罗培南的联合）抗CRKP感染的病死率显著低于单药抗感染治疗，但在本案例中，肺炎克雷伯菌同时对替加环素耐药，

阿维巴坦是一种新的β-内酰胺酶抑制剂，属于二氮杂双环辛酮化合物，针对丝氨酸为活性位点的β-内酰胺酶而设计，是应对当前KP耐药挑战的重要进展，但是阿维巴坦对金属酶无抑制作用，肺炎克雷伯菌还存在通透性改变等其他耐药机制，含阿维巴坦的β-内酰胺酶复合制剂并不能解决KP现今所有的耐药，尚研发新的抗菌药物。

4、呼吸机相关肺炎的预防措施？
《指南》中建议从四个方面的措施来预防VAP：
1、与器械相关的预防措施：主要包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、细菌过滤器及吸痰装置的更换及严格管理纤维支气管镜的消毒、灭菌和维护。
2、与操作相关的预防措施:包括气管插管路径与鼻窦炎防治、声门下分泌物引流、气管内导管套囊的压力保持压力在20cmH2O以上、极可能采用肠内营养、抬高床头使患者保持半坐卧位、控制外源性感染、对机械通气患者进行有效的口腔卫生护理。
3、药物预防；
4、集束化方案：近年来主张采用“集束化”策略预防VAP，主要包括床头抬高30°-45°，每天间断停用镇静药并评价拔除气管插管的可能性，应激性溃疡用药应避免胃液PH升高、预防深静脉血栓和肺栓塞等，部分研究显示组合策略使VAP发病率显著降低。

总结
一、呼吸机相关肺炎的防治意义
呼吸机相关肺炎发病率占机械通气患者（国外：6-52%，国内4.7-55.8%）[1]，它是院内感染引发死亡的首要原因（国外：14-50%，国内：19.4-51.6%，当为MDR或PDR所致可高达76%）[2]，VAP导致机械通气时间延长5.4-14.5天、ICU留治疗时间延长6.1-17.6天、住院时间延长11-12.5天[3]，故呼吸机相关肺炎防治意义重大。

二、呼吸机相关肺炎的诊治
由于严重基础疾病、免疫状态低下以及药物治疗干扰及机械通气干扰，VAP患者起病比较隐匿，发热症状常不典型，机械通气时仅表现为发绀加重，气道阻力上升或肺顺应性下降等。X线表现可以仅显示肺不张。

呼吸机相关肺炎的临床诊断标准是：胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、肺栓塞、肺结核等疾病。

呼吸机相关肺炎在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗。

三、关于呼吸机相关事件的定义
2014年美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会（AHEA/IDSA）共同对2008年VAP预防策略进行了更新，新策略的核心是诸如呼吸机相关事件等重要理念的提出，并且很重要的一个更新是：在监测预防呼吸机相关肺炎时，不应仅仅局限在预防VAP本身，应把注意力放至发生肺炎之前，放在所有呼吸机相关事件的高度上来。以监测、预防呼吸机相关肺炎为目标来说，呼吸机相关事件监测包括以下几个层次：VAC、IVAC、possible VAP 和probable VAP。

VAC（呼吸机相关状态）：是指最小呼气末正压（PEEP）或最小吸气氧浓度（FiO2）处于稳定或不断降低的状态，但≥2天后，最小PEEP每天增加≥0.294kPa或FiO2每天增加≥20%，并持续≥2天；IVAC（与感染有关的呼吸机相关性并发症），是指在VAC基础上，可能感染导致的不正常体温（低于36℃或高于38℃），或白细胞异常（≤4×1012/L或≥12×1012/L），同时新增使用≥1种抗生素并维持≥4天。

四、关于呼吸机相关事件的特殊处理
1、利用局部、口服或肠外抗生素进行选择性口咽去污染治疗以降低上消化道微生物负荷（证据质量I）。但是这可能产生耐药的风险，特别是对耐药菌高发的地区，应权衡利弊，慎重使用。

2、使用洗必泰进行口腔护理：目前已有相当充分的证据证明予洗必泰进
行口腔护理可明显降低10%到30%的VAP发生率，但对ICU停留时间、病死率无影响。

3、预防使用益生菌（证据质量II）：目前有4项Meta分析提示益生菌可降低VAP发生率，但并不降低患者的病死率。目前已有多个关于使用益生菌后出现真菌血症或细菌血症的案例报道。因此，对存在免疫缺陷或增加菌群移位的胃肠道疾病等患者，应避免使用益生菌。鉴于益生菌发生严重感染的潜在风险，不建议常规予以益生菌预防VAP。

4、使用超薄聚氨酯气管导管气囊（证据质量III）：尽管使用超薄聚氨酯气管导管气囊可使气囊与气管壁更加紧密相贴，减少分泌物流至肺部，从而降低肺炎的发生，但对其他结局如上机时间和病死率等证据不足，考虑治疗费用因素，并不积极推荐。

5、自动调整压力的气管导管气囊（证据质量III）：理论上，能够自动进行压力调整的气管导管气囊可进一步减少病原体流至肺部而诱发肺炎，但是目前为止仅有一项研究提示此法可减低VAP发生，而且对上机时间、ICU停留时间和病死率均无影响。

参考文献：
[1] Eur J Inter Med.2010;21(5):360-368 Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585-596
[2] 国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013 中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133
[3] Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual_Profile database by CIC) Chest 122:2115-21,Dec.2002

最后感谢SIFIC论坛的博博、尘埃1969、游泳的鱼；春芽；juanzi；guangzhouanan；月光天使；翡翠谷颢

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