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半卧位,俯卧位,还是侧卧位?患者体位究竟怎么摆?

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发表于 2017-10-16 19:00:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
检索:李若洁
翻译:雷晓婷
审核与编写:徐虹


编者按:患者体位与呼吸机相关肺炎的预防密切相关。到底哪种体位能有效预防感染,半卧位、俯卧位还是侧卧位?下面的这篇综述为我们详细介绍了各种体位的最新研究证据。



患者体位与呼吸机相关肺炎的预防


摘要


研究表明,平卧位的气管插管、机械通气患者,因吸入消化道病原体而患呼吸机相关肺炎的风险较高。上世纪90年代,半卧位推广于所有机械通气患者,临床发现促进了实践的根本变革。本文概述半卧位的主要特点、对肺部的影响及其存在的争议。同时,本文综述了俯卧位和侧卧位预防呼吸机相关肺炎的作用。文献回顾囊括实验室到临床的证据。文中也将讨论半卧位作为标准护理可能存在的问题,提出能改善气管插管、机械通气患者预后的其它选择。


前言


细菌定植的口咽分泌物经气管内套管(Endotracheal tube,ETT)吸入肺内,是呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)的主要发病机制。气管内套管有扩大接触面、减少周围组织挤压和损伤的作用。然而,一旦发炎,套管表面形成皱褶,造成口咽分泌物持续吸入。病原体也可能附着于ETT内表面,形成生物膜;生物膜的破损脱落,造成细菌移位,促成下呼吸道定植。


从病因学上看,机械通气过程中,口咽部的优势菌群逐步变化,需氧革兰阴性菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占优势。虽然准确的定植源头和具体的细菌排序仍存争议,但口咽部是首要的病原体定植部位。胃内容物返流也利于细菌向口咽部移位,通过ETT吸入呼吸道,最终导致VAP。


过去几十年,为减少口咽部细菌定植和病原体吸入,在患者体位上做了很多研究。有力的实验室和临床证据证明,患者体位能够改善胃食管返流、口咽部内容物吸入,清除呼吸道积存的分泌物。因此,推荐体位干预措施以降低患者VAP的风险。


本文的目的是讨论实验室和临床研究评价体位在预防VAP上的效果,尤其重点关注半卧位和俯卧位。此外,也对近来提出的,称之为“垂头侧卧位”的体位更多详述,可行性的问题也在考虑内。


半卧位


自90年代后期开始,半卧位已经成为预防肺内吸入和VAP的标准护理。这个体位时,患者先放平,然后头部抬高至30-45度以达到半卧位(图1-A)。


是否所有插管患者都使用半卧位仍存极大争议。尤其是,对其广泛使用持怀疑态度的调查者首先质疑的是胃对VAP的致病性。大量研究并未发现胃内容物含菌与VAP的发病之间有何联系。因此假设口咽部和胃食管定植有微弱联系,使定植患者处于半卧位就不一定合理了。该体位能增加声门下气管套管以上细菌较多部位的静水压,因此增加通过气管套管的肺内吸入。


同时,几个临床前期研究也表明,在半卧位时,粘膜清除严重受损,病原体迁延向气管套管存留,定植,最后通过重力作用向肺移动。这将进一步促进鼻咽部病原体向肺的移位。

 
图1 对危重患者,尤其是插管患者,正确的体位可能预防呼吸机相关肺炎。
(A)半卧位。患者平卧,床头抬高30-40°。半卧位令食管方向高于水平,避免含菌胃内容物返流致口咽部细菌定植。
(B)俯卧位。患严重急性呼吸窘迫综合征者常采用俯卧位,以提高肺通气。据推测,俯卧位促进呼吸道分泌物清除、降低呼吸机相关肺炎的风险。
(C)垂头侧卧位。患者置于半侧卧位,类似于复苏体位;垂头位,但床头抬高5~10°。以胸骨切迹到口,通过气管中部的连线(图示红色虚线)作为体表标志,将患者置于该连线略低于水平面的位置,以确保气道和气管内插管低于水平面2-5°,每6小时轮换一侧。
 
除了这种比较理论化的争议,做了几个研究来试验半卧位对预防VAP的效果。


据我们所知,有一项重要的观察性研究和3项前瞻性随机临床试验评估了半卧位预防VAP的效果。第一个,Kollff等做了多因素分析来鉴别VAP的相关危险因素。作者发现,在插管后第一个24小时,保持平卧位与VAP发生有关(OR= 2.9; 95%CI, 1.3–6.8; P=0.013)。迄今,清晰阐释半卧位预防VAP效果的随机多中心临床研究只有一个。Drakulovic 等随机将86名患者分为半卧位组和水平卧位组。不过,该研究对象是一个内科ICU,严重肥胖,或腹部手术、神经系统手术患者被排除在外。此研究在第一次中期分析时即停止,因为微生物学证实,VAP在半卧位和平卧位患者中的发生率分别是2/39 (5%) 和 11/47 (23%)。多因素分析表明,平卧位是VAP的独立危险因素,指出胃肺途径是VAP发生的原因。


后来van Nieuwenhoven 等的研究中,221名患者被随机分入半卧位组和平卧位组。van Nieuwenhoven和Drakulovic两者研究的具体差异见表1。微生物学证实,109名平卧位组患者中,有8人患VAP(发生率为7.3%,7.8/1000机械通气日),112名半卧位组患者中有13人患VAP(发生率为11.6%,10.2/1000机械通气日),两组之间无差异。同样,第二个结果也未发现统计学差异。


该研究的一个特点是,通过持续记录患者体位,客观评价了半卧位预防VAP的益处。值得注意的是,治疗组患者需维持头和床呈45°角,然而这个角度实际仅能维持于15%的观察时间内。研究期间,干预措施的依从性在下降,研究第1天和第7天时,该角度平均值分别是28.1°和22.6°。平卧位组也有很大变异。实际上,患者第1天的体位在9.8 ± 3.9°,第7天14.8± 7.1°。


类似地,Keeley 等研究了56名患者,患者随机分为床头抬高25°组和45°组。25°组有54%患者临床诊断VAP,45°组有9%诊断VAP(P=0.176)。但该研究某些方法学上的不足可能使得它难以发现治疗组间VAP发生率的差异。


另外,最近有一项meta分析,包括878位患者、来自10个临床研究的汇总数据,比较了半卧位(30-60°)和平卧位(0-10°)的差异。与前述Drakulovic等人的研究结果一致,与0-10°的平卧位相比,更高的床头抬高角度(45度),降低了临床患VAP的风险(14.3 vs. 40.2%, RR=0.36; 95% CI: 0.25–0.50;证据质量中等)。经微生物学证实的VAP没有差异。然而,45°与25-30°的半卧位比较时,与 van Nieuwenhoven等人报道的一样,临床和病原学VAP的发生率没有差异。


表1 半卧位预防呼吸机相关肺炎的随机临床实验(英文文献)



缩略词: BAL,支气管肺泡灌洗液;ICU,加强监护病房;NA,不适用;NS,无显著差异;PSB,保护性采样毛刷;SDD,选择性消化道去污染;VAP,呼吸机相关肺炎;


总之,半卧位的预防价值仍缺乏临床证据。从现有临床证据来看,相比全水平卧位,可以外推为半卧位预防VAP,尤其对肠道营养患者。然而,尚不清楚:
1.床头抬高45°是否可行;
2.能够起到预防作用的最低床头抬高角度是多少;
3. ICU哪些人群适用干预措施;
4.半卧位对所有ICU人群是否都安全,特别是机械通气过程中出现口咽部细菌定植的患者。


俯卧位


近40多年来,俯卧位被用来均衡肺灌注,提高通气血流比值,降低机械通气造成肺损伤的风险(见图1-B)。


有些研究者提出俯卧位能够降低VAP发生的风险。这一预防机制还不够明确,但是研究者提出俯卧位能够促进有害体液排出,预防口咽部病原体向肺内转移。实际上,当患者处于俯卧位时,最有利于呼吸道分泌物外排。


早有研究去评价这一假设并报告了阴性结果。Gillart等评价了15名ARDS患者俯卧位时黏膜分泌的效果,发现在俯卧位前后分泌物的重量没有显著差异。同样,与俯卧位有关的氧合水平的提高,与分泌物的量没有相关性。需要指出的是,呼吸道粘液的量其实是个不太好的说明黏膜清除功能的替代指标。


在评价俯卧位对VAP影响的随机临床研究中,报道了相反的结果。有两个研究表明俯卧位时VAP的发生率显著下降。相反的,其它研究在发现有统计学意义的结果上都是失败的。Sud等荟萃分析了7个研究,1066名ARDS 患者分为俯卧与水平卧位组,结果发现俯卧位显著降低VAP(RR=0.81%; 95%CI, 0.67–1.00; P=0.05)。


最后,最近Guerin 等发现,俯卧位对ARDS患者有益且降低死亡率。继而Ayzac 等回顾性评价了俯卧位对VAP的作用。不幸的是,他们发现VAP的累计概率高于平卧位(90天时,俯卧位组是46.5% [27–66%] ,而平卧位组是 33.5% [23–44%],P=0.11)。


要正确解释这些重要研究的结果,就要强调VAP发生率仅仅是所有研究的一个次要结果,研究可能本身存在方法学上的局限性。比如,VAP的判定并非盲法,诊断方法的异质性较高,已知与VAP风险增加的危险因素未被控制;最后,大多数研究未能证明VAP有显著减少。总之,没有充分的证据支持对ARDS患者使用俯卧位预防VAP。未来的研究,在诊断准确的基础上,应进一步解释干预的正确性。然而,设计和开展一项俯卧位预防VAP的大型研究面临很多伦理和程序问题,可行性也值得商榷。


垂头侧卧位


十余年来,VAP发病机制的研究结果非常复杂。最初由马里兰州贝塞斯达美国国立卫生研究院发现,后来又成功地在本部门用动物实验再确认的研究结果,对半卧位所致VAP的基本原理提出了挑战。这些研究表明,重力对VAP的发病起着关键作用。半卧位时,气管插管、气管和胸部保持倾斜,使得气管内套管口有泄漏,口咽部病原菌向肺内转移。


国立卫生研究院做过一项动物长期机械通气模型研究,他们给健康绵羊做气管插管,插管时带入病原菌,病原菌通过向肺内转移使绵羊经常发生VAP。在本实验室,我们制作了小型猪的VAP模型,处于倾斜体位,类似于半卧位。通过肺部吸入定植有铜绿假单胞菌的口咽分泌物,人类VAP发病的主要机制在后一模型上得以重现。注入动物口咽部的铜绿假单胞菌,在重力作用下快速移位,进入气道定植于气管分泌物。VAP首先发生于右中下肺叶,就强烈提示着存在重力驱动的感染传播。


Panigada 等首先研究了ETT-气管这一轴线的方向影响到细菌定植及VAP发生。经机械通气72小时的绵羊被随机置于半卧位的模型或侧卧位模型(图2),另有一组侧卧位动物接受鼻饲饮食。


当动物处于半卧位时,肺功能显著下降,肺内细菌定植严重。尤其是,经过72小时机械通气,该组所有绵羊的肺、支气管、气管都有严重定植(103–109 CFU/g)。因严重的临床恶化和肺内细菌定植106–107 CFU/g,7只羊中有2只36小时后死亡。相反,侧卧位组的所有羊完成了72小时的研究,肺功能保留完好。尸检时,即使是鼻饲饮食的侧卧位组,也未发现有细菌肺内定植或VAP的表现。




图2
(A)半卧位模型,最初由Panigada 等报道。绵羊置于俯卧位,气管插管和气道与水平面呈30度角。
(B)维持气道和气管插管说评委或低于水平,以避免肺内吸入口咽部分泌物,作者将绵羊置于一个可旋转装置,通过旋转可以维持45度的半卧位,且能从一侧卧位调整为另一侧卧位。(经Panigada 等允许转载)


我们最近对16只插管羊的研究,说明了ETT-气管方向对黏膜清除的影响。我们发现,气管黏膜的纤毛粘液运输速率,在ETT-气管方向高于水平和低于水平时,分别是2.0±1.9mm/分钟和2.1±1.1mm/分钟。说明重力没有影响纤毛粘液运输。但是,在半卧位动物中,粘液在纤毛作用下先朝发炎的ETT部位运输,积聚于气管近端;然后在重力作用下反向移动入肺(图3)。由于细菌渗漏至套关口周围,所有组气管套管口周围区域都有定植(103–109 CFU/g)。


因此,当气管近端的滞留粘液有细菌定植时,重力作用下的粘液回流就成为肺内定植的气管途径。实际上,气管近端和肺分离出相同的病原菌。相反,当气管所处角度低于水平面时,粘液不断向外清除,近端气道不被定植,避免了肺部感染。


在更新的一项研究中,我们用前述猪VAP模型确认了这一设想。我们发现,避免后续铜绿假单胞菌口咽部定植进展为VAD的唯一预防性干预措施,是垂头仰卧位。这一体位很好维持了粘液的清除,如期望的那样与肺部定植有关(图4)。


最后,我们也研究了垂头仰卧位预防气管内套管生物膜相关感染的作用。研究对象是气管插管、且均形成铜绿假单胞菌生物膜的18头猪。实验动物被随机分为机械通气24小时、48小时或72小时组。另有一组,用油酸制成ARDS模型,再接受机械通气48小时。研究发现,24小时组的动物未发生铜绿假单胞菌呼吸道感染;但48小时机械通气组、48小时机械通气且合并ARDS组,以及72小时机械通气组分别有20%,60%,以及25%发生铜绿假单胞菌气管支气管炎(p=0.327)。但是,甚至在肺损伤组中也未见VAP发生。因此,这些发现证实,侧卧垂头仰卧位也许能够离断ETT 生物膜相关定植与VAP发生。


图3 气管插管12小时后,气管保持水平位绵羊的气管粘液运动速率研究。黑白箭头指示了每一个钽片,以标记粘液的运动。
(A)钽片喷入气道后,有5个沉积在气道,其中4个落在气道背侧,1个落在气道腹侧,黑点所示。喷入后24分钟(B)和59分钟(C)显示,背侧粘液向声门运输,而气管腹侧粘液向肺移动。(D–E)80分钟后,粘液几乎达到气管内套管的一端,并在重力作用下向气管腹侧移动,再转向返流入肺(经Li Bassi等许可转载)



 
图4 以肺部铜绿假单胞菌定植情况,作为评价口咽分泌物含铜绿假单胞菌的猪的粘液清除功能。用指数衰减方程拟合预测,随粘液清除率降低,肺部铜绿假单胞菌负荷。图中的深灰和浅灰色部分、分别指粘液向肺部或声门的移动速度。根据回归方程,粘液向肺的移动速度为-1.27毫米/分钟,与肺部铜绿假单胞菌负荷3 log CFU/g相关。(经Li Bassi 等许可转载)
 
这些实验研究为反对半卧位,重视重力在肺部吸入、粘液滞留、VAP发病上的作用提供了有力的证据。总之,这些研究提示,气管插管且存在口咽部定植的半卧位患者中,重力促成的病原体向肺移位可能是造成VAP的危险因素。


但需注意,这些临床前研究显示出一些局限性。首先,这些动物的口咽部细菌定植,并非出现于插管时,或插管后即刻;而在机械通气患者中,口咽部菌群迁移为优势菌群通常是在机械通气后数天。其次,这些研究开展于深度镇静的动物;然而,最新的推荐强调对机械通气患者轻度镇静。最后,与人类相比,猪和羊的胃肠菌群不同,胃肺吸入的动力学可能也不同,尤其是反刍动物。因此,尽管这些研究为VAP发病和预防机制提供了新视角,尚需要临床研究来证实。


我们最近完成了一项大型随机临床实验(重力与VAP实验,ClinicalTrials.gov上可查到,NLM序列号是: NCT01138540),以确定垂头侧卧位是否可以减少气管插管的成人VAP发生。设计重力与VAP实验,是为了解释前述实验结果,评价干预措施的可行性和安全性。


在实验设计上,我们遇到一些困难:首先,人类气管的角度是前上到后下,在这个方向上,通过一个大角度的垂头侧卧位,就能使气管角度低于水平。因此,我们决定保持患者于半侧卧、轻度垂头位,以提供倾斜的气道通路。此外,由于气管套管置于气管中段,我们试图保持胸骨切迹至口的轴线水平位或略低于水平,以避免气管套管口的漏出(见图1-C)。此外,我们使气管套管近段和呼吸回路的方向保持在水平面以下,促进呼吸道分泌物清除,避免可能的人工气道内液体的吸入。需要注意,根据俯卧位的实验经验,可能会出现少数的并发症,诸如,面颈部水肿,高眼压,胃食管反流增加,鼻饲饮食困难,受压腿腓总神经压迫和一侧腋窝神经血管压迫。此外,患者需每6小时人工从一侧翻向另一侧,也增加了护工的工作量。


重力与VAP研究的结果是期待已久的。同时,就我们所知,试图解释上述成人危重患者VAP发生的理论的报道仅有一个。研究人员实验了可行性和预防效果,胃肺吸入,通过侧卧体位,而不是垂头位。10名患者被置于侧卧位(图5),比较于另10名置于半卧位的患者。在侧卧位时,患者每2-4小时翻身一次,直到24小时。这个研究表明,侧卧水平位是可行的,不会造成严重的副反应。侧卧位时,气管吸出物内,作为胃肺吸入指示物的胃蛋白酶并未增加。但却发现7名半卧位的患者(所有气管吸出物样本的33%),和5名侧卧水平位患者(所有气管吸出物样本的38%)气管吸入物有胃蛋白酶,p=0.32。有趣的是,作者还发现,当使用侧卧位时,脱机时间更多、VAP发生率也更低,但因样本量小而说服力欠缺。


此外,Aly 等随机分析了60名水平仰卧位的插管婴儿,气管套管或垂直于体位,或置于一侧、维持于水平位(图6),并评估气道内定植情况。5个机械通气日后,水平仰卧位组30个患儿中,有26人气道培养阳性(87%);侧卧位组30个患儿中,有9人阳性,P<0.01。


图5 45度半侧卧水平位的气管插管的病人,由Mauri等人最先报道。
在身体后置楔型垫以取得半侧卧位。床是水平的,病人的头部和气管导管置于一侧,以改善分泌物引流。(经Mauri等人许可转载)



 
图6 该体位最先由Aly等报道。
(A) 婴儿被置于水平仰卧位,气管插管垂直于其体位。 
(B) 患儿被置于侧卧位,气管插管和呼吸回路位于水平位,以减少重力作用下的病原体吸入。(经Aly等许可转载)


结论


总之,气管插管的危重患者常常被置于半卧位或俯卧位。半卧位最初提示能阻止消化道病原体吸入,预防VAP。然而,半卧位与水平仰卧位相比,仅有一个研究显示能降低VAP。不断有实验研究的结果提示,重力作用下,病原体从口咽向肺移位,是VAP的基本发病机制。如患者有口咽部定植,则半卧位加剧这一机制。但是,临床应用和转化这些概念仍有困难。近来完成的一项有关侧卧垂头位的随机临床试验,将揭示这些有争议的论点。俯卧位主要用在急性呼吸窘迫综合征的患者,理论上,这一体位能改善低氧血症、利于呼吸道分泌物引流。但俯卧位不作为有效预防VAP的推荐。
 
文献来源:Bassi GL, Xiol EA, Pagliara F, et al. Body Position and Ventilator-Associated Pneumonia Prevention.Semin Respir Crit Care Med, 2017, 38(3):371-380. 
图文编辑:小小牧童
审稿:孙庆芬 赵静


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