双十一战役之剁手技术规范

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视觉丨那颜
来源丨《中华危重病急救医学》
作者丨中华医学会灾难医学分会


灾难环境救援现场经常面临着需要进行现场


截肢保命的决定，截肢术是最常采用的手术之一，虽然这种外科手术较为成熟，但对救援时是否要在现场截肢仍有很大争议，目前尚缺乏较为明确的截肢适应证及方法［1］。是否需要现场截肢仅依靠医师的主观临床经验和患者的愿望是不够的，还需要根据肢体损伤程度现场证据、术者经验、伤者价值观以及客观评分标准综合考虑［2］。根据中国生物医学文摘数据库和Medline 数据库有关各种急性或择期截肢手术的临床及基础研究，以《牛津创伤中心（Oxford Trauma Unit）截肢的绝对及相对适应证》作为基础，结合《Gustilo-Anderson 开放性骨折分型》《肢体损伤严重程度评分表（MESS 评分）》，中华医学会灾难医学分会组织了医疗救援专家、骨科专家、麻醉专家以及工程救援专家讨论研究，共同制定了灾难环境中现场截肢技术规范。推荐意见采用推荐等级评估系统（GRADE）分级方法分为Ⅰ A、B、C、D 和Ⅱ A、B、C、D（表1）。


注：GRADE，即Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation（www.Gradeworkinggroup.org），为指南证据质量和推荐等级评估系统


1 相关概念


1.1 截肢术：截肢术是指经骨或关节将已丧失生存迹象、危害患者生命或没有生理功能的肢体截除的外科手段。


1.2 现场截肢术：由于各种原因导致伤者肢体受压，无法救出，必须在现场进行截肢的手术称为现场截肢术［3］，包括转入至车载医院等同级别医疗救助站之前的截肢处理，但不包括转入至车载医院、方舱医院或同级别的医疗救援机构后再进行截肢的手术操作。


1.3 挤压伤：肌肉丰富的肢体或躯干受到外部重物挤压或固定体位自压1 h 以上而造成的肌肉组织创伤。


1.4 挤压综合征：肢体受到重物挤压致肌肉缺血改变，继而引起以肌红蛋白尿（或肌红蛋白血症）、高钾血症、酸中毒和急性肾衰竭（ARF）为特点的全身性改变。


1.5 不稳定环境：现场救援时对倒塌建筑物进行分类、评估和标记是决定救援力量部署及救援方案的关键［4-6］。具有二次倒塌迹象，包括建筑物发出声音、变形加剧、余震发生和其他危险时可称为不稳定环境［7］。（ⅠB）


2 挤压综合征分级及相关外科治疗


现场根据便携式检验试剂检测得出相应检查结果，将挤压综合征分为3 级。


2.1 一级：肌红蛋白尿试验阳性，血清肌酸激酶（CK）＞10 kU/L（正常值男性38～174 U/L，女性26～140 U/L），而无ARF 等全身反应者。若伤后早期不进行筋膜切开减张，则可能发生全身反应。


2.2 二级：肌红蛋白尿试验阳性，CK＞20 kU/L，血肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。


2.3 三级：肌红蛋白尿试验阳性，CK 明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高钾血症者。


3 现场截肢适应证


3.1 现场截肢临床评估：
 ① 全身中毒症状严重，采用挤压肢体切开减张等处理，症状未见缓解，出现严重挤压综合征，危及伤员生命。
② 伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。
③ 患肢无血运或有严重血运障碍，难以保留或估计保留后无功能。例如创伤时完全性肢体离断毁损，仅部分皮肤相连；Ⅲ c 型开放性骨折，伴不可修复的坐骨神经或胫神经损伤；Ⅲ c 型开放性骨折，缺血时间＞6～8 h；创伤危及生命，伴有持续性休克、弥散性血管内凝血（DIC）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
④ MESS 评分≥7 分。
⑤ 肢体被挤压短时间内无法救出，加之不稳定环境，余震不断，设施欠妥，随时可能发生较大规模建筑物坍塌［5，8-11］。（ⅠB）


3.2 现场截肢综合评估：根据救援现场环境、搜救成功与否、患者创伤肢体评分、三级救治场所距离远近等不同条件分为两大类，由救援者据此决定和判断是否截肢［6，8］。（ⅠB）


3.2.1 搜救成功，已从废墟中救出者（表2）：需对伤者的伤情进行现场评估，根据伤员MESS 评分、生命体征及并发症情况等选择现场截肢或包扎转运［9，12-18］。（ⅠB）


3.2.2 尚未搜救成功，肢体被压（MESS 评分＞6 分），需耗时救出者（表3）：需对救援现场环境进行评估，根据是否可能伴发余震，以及天气、环境、地形等情况，综合伤员生命体征稳定情况后，选择现场截肢或等待救援及生命支持［3，8-9，19-20］。（ⅠB）


4 现场截肢抢救小组组成结构


建议现场截肢救治小组至少有1 名组长领队，下设1～2 名骨科或创伤科医生、1 名麻醉科医生、1 名护理人员、1 名结构工程师［1，17，21-22］。（ⅡA）










5 现场急救围手术期处理


5.1 液体复苏：推荐采用晶体：胶体液为2～4 ：1。胶体液稳定循环、改善组织灌注的作用较强；晶体液以林格液等平衡液体为主，血源不足时给予胶体液500～1 000 mL。补液总量应为失血量的2～4 倍。循环稳定后予呋塞米（速尿）10～20 mg 预防ARF。失血时如血细胞比容（Hct）＜0.25 应补充红细胞。失血量＞循环血量70% 时，建议补充新鲜冷冻血浆，防止凝血功能障碍，必要时输全血。（ⅠB）


5.2 现场截肢的外科麻醉：推荐采用效果可靠、安全性高的麻醉方法，包括气管插管全身麻醉、静脉复合基础麻醉。麻醉药应选用对循环干扰小、不影响心肌耗氧和呼吸的药物为宜。当患者血液循环欠稳定时，可采用依托咪酯、芬太尼，因其对循环抑制
作用小，不抑制心肌功能，其与中等复合低浓度吸入性麻醉药联合应用效果更佳。静吸复合麻醉可采用咪唑安定、异丙酚（丙泊酚）和0.5%～1.0% 安氟醚；维持麻醉可采用间断静脉注射阿曲库铵。（ⅠB）静吸复合麻醉时肌肉注射阿托品及苯巴比妥钠
后，可静脉注射氯胺酮（2 mg/kg），以减轻对呼吸的影响，避免呼吸抑制的发生。


6 现场截肢手术要点


6.1 手术环境布置：现场布置临时手术环境应相对清洁，上方空间给予遮挡，防止灰尘、石块坠落污染术区，必要时采用有效支撑技术。清洗伤口和术区时采用双氧水、生理盐水反复冲洗；消毒推荐采用碘伏；常规铺单［23］。


6.2 截肢技术


6.2.1 推荐使用止血带：采用便携式气压止血带，上肢需达到30 kPa，下肢需达到40 kPa［1，3，17-18，22］。尽量不采用卡式止血带。（ⅠB）


6.2.2 推荐采用开放性截肢术［3，18，24］：不缝合残端皮肤，皮瓣式开放性截肢术和环形开放性截肢术的选择应根据创面具体情况而定，注意尽量保留残肢长度，不做皮瓣。具体方法：于健康皮肤环形切断，任其回缩；在皮肤回缩后的平面锐刀均匀切断肌肉；肌肉回缩后平面切开骨膜，同平面锯断骨骼；高于断面1 cm 处结扎或缝扎切断主要血管；高于断面1 cm 处切断主要神经；凡士林及无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎固定［17，25-28］。（ⅠB）


6.3 截肢平面的确定：在选择截肢水平时要极为慎重［3，9］。


6.3.1 上肢：肩部截肢应尽可能保留肱骨头；上臂截肢要尽量保留残肢长度；肘上截肢截骨水平至少在肘关节线近端3.8 cm 处。肘部截肢如果可以保留肱骨远端，肘关节离断是可取的截肢部位。前臂截肢要尽量保留残肢长度；腕部截肢要保留下尺桡
关节；腕掌关节离断是可取的平面［27，29-31］。（ⅠA）


6.3.2 下肢：半骨盆截肢应设法保留髂嵴和坐骨结节；髋部截肢应保留股骨头和股骨颈，在小转子下方截肢。大腿截肢要尽量保留残肢长度；大腿远端截肢应尽量保留残肢长度。股骨髁上截肢应在距离关节面5 cm 以内截肢。膝关节离断提供了极好的残肢端负重，是理想的截肢部位。小腿近端截肢应保留髌韧带附着；小腿截肢以中下1/3 交界处为佳；小腿远端是不适合的截肢平面。赛姆截肢须保留足跟，不要进行踝关节离断［3，9，32-33］。（ⅠA）


6.4 截肢流程


6.4.1 内翻皮瓣式开放性截肢术：截骨近端制作皮瓣；切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨；缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜；凡士林纱布覆盖，包扎；术后10～14 d 二期闭合创面［3，9，17］。（ⅠB）


6.4.2 环形开放性截肢术：环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩；回缩皮缘切断肌肉；结扎血管、切断神经、截骨；凡士林纱布覆盖，包扎；条件允许时可用负压吸引（VSD）装置，既可覆盖创面，又可保证引流通畅。肉芽组织瘢痕固定或疤痕愈合［3，9］。（ⅠB）


7 截除肢体处理


采用专用收纳袋处理，此收纳袋具有低温恒温保鲜功能，可以为残肢保存或可能的后期断肢再植手术作准备。（ⅡB）


整理者和单位：侯世科、樊毫军、唐烽明、丁辉、韦薇（中国人民武装警察部队后勤学院附属医院）；张连阳、郭庆山（第三军医大学大坪医院野战外科研究所）；胡永成、张铁良（天津市天津医院）；姜文学（天津市第一中心医院）；雪原、柴艳芬（天津医科大学总医院）；王凯（天津医科大学第二医院）；江汉（天津市第三中心医院）；贾世孔（天津市人民医院）；邢更彦（武警总医院）
通信联系者及邮箱：樊毫军，Email ：fanhaojun999@126.com


参考文献【略】