JUA 指南：泌尿外科围术期感染的预防

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时隔 8 年，日本泌尿外科协会再次更新了泌尿外科围术期感染的预防指南，让我们一起来学习一下吧。

证据等级    

I ：系统评价/以 随机对照试验为基础的 meta 分析
II ： 1 个或多个随机对照研究   
III ：非随机对照研究   
IVa ：队列研究
IVb：病例对照研究或横断面研究
V ：个案分析或病例系列
VI ：专家意见


推荐等级       
A ：推荐实施，有明确科学证据证实
B ： 推荐实施，有科学证据证实    
C1 ：强烈推荐实施，但无科学证据证实  
C2 ：不推荐实施，因为无科学证据证实   
D ：不推荐实施，因为科学证据证实无效或者有害

围手术期感染

外科手术后或外科干预后 1 个月内发生的感染。发生在手术相关区域的感染即为手术部位感染（SSI）。SSI 发生率在清洁手术中约为 1%～4%，在清洁-污染手术中约为 4%～10%，在污染手术中约为 10%～15%（证据等级 IVa，推荐等级 B）。


外科手术分类

美国疾病控制和预防中心（CDC）指南将外科手术分为清洁手术、清洁-污染手术、污染手术。在泌尿外科手术中，以上三类手术分别代表未涉及泌尿道的手术、涉及了泌尿道的手术、涉及了肠道的手术。泌尿外科医生需根据手术类型选用相应的抗生素。

1. 经尿道手术/内窥镜手术（尿路感染发生率：1%～4%*，4%～10%**）


经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）*，经尿道前列腺电切术（TURP）**，经尿道输尿管镜碎石术（TUL）*，经皮肾镜碎石术（PCNL）**


2. 开放/腹腔镜手术


2.1 清洁手术（SSI 发生率：1%～4%）
肾切除术，肾上腺切除术，肾部分切除术，腹腔内淋巴结清扫，腹股沟或阴囊手术



2.2 清洁-污染手术（SSI 发生率：4%～10%）
肾输尿管切除术，前列腺切除术，膀胱输尿管造口术，膀胱部分切除术，膀胱切除术（输尿管皮肤造口术），肾移植术



2.3 污染手术（SSI 发生率：10%～20%）
膀胱切除术（回肠膀胱术，原位新膀胱），膀胱扩大术

术前管理

应使术后血糖控制在 200 mg/dL 以下。术前备皮是没有必要的（证据等级 II，推荐等级 D）。


预防性抗生素使用（AMP）

AMP 是为了避免手术创面被正常菌群污染。AMP 应以含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类、一代或者二代头孢类抗生素为主（证据等级 IVa，推荐等级 B）。三代、四代头孢类抗生素，碳青霉烯类抗生素主要用于治疗术后感染，不应预防性使用（证据等级 IVa，推荐等级 D）。


为使手术部位组织在手术开始时有足够的抗生素浓度，应在术前 30 分钟使用 AMP。在经尿道手术、清洁手术、清洁-污染手术中，AMP 应在术后 24 小时内停药（证据等级 IVa，推荐等级 B）；在污染手术中，AMP 应在术后 2 天内停药（证据等级 IVa，推荐等级 B）。长时间使用 AMP 是术后 SSI 的危险因素之一。


SSI 危险因素

SSI 的可能危险因素包括 AMP 使用方法、术前住院时间、外科洗手、美国麻醉医生协会评分、糖尿病、吸烟史等。缩短住院时间对预防住院相关感染十分重要（证据等级 IVa，推荐等级 B）。引流管和导尿管应是封闭型的，并且应尽可能早期拔除（证据等级 IVa，推荐等级 B）。

1. 病人相关危险因素
年龄、低营养状态、吸烟、肥胖、糖尿病（术后高血糖）、围手术其抗生素治疗、长期使用类固醇药物而导致的免疫缺陷、住院时间。



2. 医疗相关危险因素
外科洗手时间、皮肤消毒、术前备皮、术前皮肤准备、AMP、手术时间、失血量、手术方式（腹腔镜与开放手术）、止血不良、死腔关闭不良、组织创伤、手术室通风情况、手术器械灭菌不充分、人工异物、外科引流。

开放/腹腔镜手术

1. 开放手术


①术前可以不进行肠道准备（证据等级 I，推荐等级 A）。


②清洁手术：推荐 AMP 以一代头孢或含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主（证据等级 IVa，推荐等级 B）。


③清洁-污染手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主，可单剂使用亦可使用至术后 24 小时内停药（证据等级 IVa，推荐等级 B）。


④污染手术：推荐 AMP 以二代头孢或含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主，可使用至术后 48 小时内停药或者更短（证据等级 IVa，推荐等级 B）。


2. 腹腔镜手术


①术前准备：进入泌尿道的择期手术，术前应检查患者是否存在尿路感染。如果存在尿路感染，需根据尿培养和药敏试验选择敏感抗生素治疗。


②清洁手术：推荐 AMP 以单剂一代头孢或含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主。


③清洁-污染手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主，可单剂使用亦可使用至术后 24 小时内停药（证据等级 IVa，推荐等级 B）。


3. 小儿泌尿手术


①在小儿患者中，AMP 剂量应根据患者体重设定（证据等级 IV，推荐等级 B）。新生儿由于具有相对低的血清蛋白，β-内酰胺类抗生素在尿中的最大药物浓度变低，半衰期变长。因此，对于新生儿患者需控制用药次数而不是用药量（证据等级 IV，推荐等级 B）。


②术前准备：术前评估患者是否存在尿路感染十分重要（证据等级 I，推荐等级 A）。大部分小儿泌尿手术是择期手术，如果怀疑患者术后出现系统性感染的风险高，手术应推后。对于进入泌尿道的手术，术前尿路感染需积极治疗，直到感染控制后方可实施手术（证据等级 II，推荐等级 B）。


③清洁手术（如隐睾、精索扭转，精索静脉曲张、鞘膜积液、包茎）：推荐 AMP 以一代或二代头孢为主，术后 24 小时内停药（证据等级 IVb，推荐等级 C1）。


④清洁-污染手术（如肾盂成形术、尿道下裂、巨输尿管、膀胱输尿管反流）：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主。首剂应在术前 30 分钟静脉给药，每隔 12 小时重复给药一次，用药时间不超过 72 小时（证据等级 IVb，推荐等级 C1）。由于这类手术术后需长时间留置尿管，尽管目前没有证据表明额外口服抗生素可降低 SSI 发生，静脉抗生素停药后可给予口服抗生素。


4. 肾移植手术


①肾移植术后最常见的感染是 SSI 和尿路感染。


②术前准备：术前需筛查尿路感染。蛀牙和牙周病术前需积极治疗，因为其可引起鼻窦炎和口腔内感染。肺部感染、尿路感染、隐孢子虫病术前也应积极治愈。


③对于无特殊感染危险因素的肾移植患者，推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主，可单剂使用也可使用至术后 3 天停药。然而对于尸体肾移植来说，AMP 需根据病人具体情况来调整。


④肾移植术后病毒感染预防：受体术前需检查水痘、麻疹、风疹病毒血清抗体滴度。


表 1 泌尿外科开放手术和腹腔镜手术预防性抗生素使用推荐 

*不含哌拉西林-他唑巴坦
经尿道内镜手术

1. TURBT


①术前准备：术前尿路感染的患者需积极治疗并确诊无细菌尿方可手术（证据等级 II，推荐等级 A）。其致病菌多为革兰阴性菌（证据等级 II，推荐等级 B）。


②推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，可单剂使用也可使用至术后 24 小时内停药（证据等级 III，推荐等级 B）。部分感染低风险患者可选择性不使用 AMP（证据等级 III，推荐等级 C2）。


2. 经尿道前列腺手术


⑴TURP


①术前准备：留置导尿是术后感染的高危因素。有细菌尿的患者，术前需给予抗生素治疗，确诊无细菌尿后方可手术（证据等级 II，推荐等级 A）。


②推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类抗生素为主，使用不超过术后 72 小时（证据等级 III，推荐等级 B）。对β-内酰胺类抗生素过敏的患者可给予氨基糖苷类抗生素（证据等级 III，推荐等级 B）。


⑵经尿道前列腺剜除术（HoLEP/TUEB）


①术前准备：与 TURP 一致。


②住院手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，可单剂使用也可使用至术后 48 小时内停药（证据等级 IVb，推荐等级 C1）。


③门诊手术：推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，单剂使用；同时术后口服喹诺酮类或者头孢类抗生素 3 天（证据等级 IVb，推荐等级 C1）。


经尿道上尿路检查或手术（不含尿路结石手术）

①术前准备：术前尿路感染的患者需抗感染治疗，无细菌尿方可手术（证据等级 II，推荐等级 A）。


②推荐所有经尿道上尿路检查或手术的患者都给予 AMP 治疗（证据等级 III，推荐等级 C2）。


③推荐推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类，或者口服喹诺酮类抗生素为主，可单剂使用也可使用至术后 24 小时停药，（证据等级 III，推荐等级 B）。


表 2 泌尿外科经尿道内镜手术和检查预防性抗生素使用推荐

*不含哌拉西林-他唑巴坦  **术前无尿路感染的低危患者可考虑不使用AMP
尿路结石手术

1. 体外冲击波碎石（SWL）


①对于术前无细菌尿的 SWL 患者，AMP 是不必要的（证据等级 I，推荐等级 D）。


②结石直径大于 2 cm、感染性结石、术前留置输尿管支架管是 SWL 术后肾盂肾炎的高危因素。


③  具有术后感染高危因素的患者，如术前细菌尿、反复 SWL、感染性结石、结石直径大于 2 cm 等，需给予 AMP。


④推荐 AMP 以二代或三代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类，或者口服喹诺酮类或磺胺类抗生素为主，单剂使用（证据等级 IVa，推荐等级 B）。


2. PCNL


①推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，单剂使用（证据等级 III，推荐等级 B）。然而，对于具有高危因素的患者，如结石直径大于 2 cm、肾积水等，术前需抗感染治疗 1 周（证据等级 III，推荐等级 B）。


3. TUL


①推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者氨基糖苷类抗生素为主，单剂使用（证据等级 II，推荐等级 B）。


表 3 泌尿结石手术预防性抗生素使用推荐

*不含哌拉西林-他唑巴坦
膀胱尿道镜检查
①术前准备：膀胱尿道镜检查之前需积极治疗细菌尿，确诊无感染后方可检查（证据等级 III，推荐等级 A）。


②无感染危险因素患者不需要 AMP（证据等级 I，推荐等级 D），AMP 只适用于具有感染危险因素的患者（证据等级 I，推荐等级 A）。


③膀胱尿道镜检查后感染危险因素有无症状细菌尿、留置尿管或输尿管支架管、间歇性导尿、尿潴留和近期尿路感染史。


④推荐检查前 1 小时口服喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星或诺氟沙星（证据等级 II，推荐等级 B）；或者单剂肌肉注射氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素（证据等级 I，推荐等级 B）；或者单剂肌肉注射异帕米星（证据等级 III，推荐等级 B）。对于极度高危的患者，可考虑给予非口服抗生素治疗至检查后 72 小时（证据等级 III，推荐等级 C）。


无张力经阴道人工补片植入术（TVM）·无张力经阴道尿道中段吊带术（TVT）/经闭孔尿道中段吊带术（TOT）和阴茎假体植入术

1. TVM·TVT/TOT


①推荐 AMP 以一代或二代头孢，或者氨基糖苷类+甲硝唑（或克林霉素）为主，术后 24 小时内停药（证据等级 IVb，推荐等级 C1）。


2. 阴茎假体植入术


①术前准备：细菌尿患者，术前需积极抗感染治疗，以避免细菌尿污染手术区域。


②推荐 AMP 首选一代或二代头孢+氨基糖苷类抗生素，次选含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，使用时间不超过术后 24 小时（证据等级 IV，推荐等级 C1）。


前列腺近距离放疗

①术前准备：积极治疗细菌尿，确诊细菌尿消失后方可手术（证据等级 IVa，推荐等级 C2）。


②推荐 AMP 以一代头孢，或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，或者口服喹诺酮类抗生素为主，单剂使用（证据等级 IVa，推荐等级 C1）。


前列腺穿刺活检

表 4 前列腺穿刺活检预防性抗生素使用推荐

高危因素：前列腺体检≥75ml，糖尿病，使用类固醇药物，免疫缺陷状态，严重排尿障碍（IPSS≥20，最大尿流率≤12ml/s，残余尿≥100ml）
手术引流和留置鼻胃管

①不推荐手术区域常规预防性引流。



②不推荐术后常规留置鼻胃管（证据等级 I，推荐等级 D）。     


文 | 首发于泌外时间 
编辑 | 郁闷中落寞 
投稿 | liq@dxy.cn  题图 | shutterstock