病例学指南第三弹：中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识

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作者丨李莉（复旦大学附属妇产科医院）
审稿丨周密


亲爱的小伙伴们，SIFIC病例讨论团队倾情打造的病例指南专项自推出后受到广大会员的好评，通过对病例分析讨论的同时也将指南加以学习，可谓一举两得。小编自己在准备病例翻看指南的过程中也对病例有了更深一层的理解和认识。


通过病例学指南第三弹：《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》


病史讨论
一、病史介绍：
患者：***，女，35 岁，2017-06-28入院
主诉：宫颈鳞状细胞癌Ⅰb1期术后，要求取输尿管支架
现病史：患者曾因“宫颈浸润性鳞状细胞癌Ib1期”于2017-05-17在我院行腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫+膀胱镜检查+双侧输尿管支架置入术+阴道延长术，术后出现生殖道感染（阴道分泌物培养结果为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦（3.0 bid ivgtt）抗感染治疗4天（5月25日-5月28日），恢复可，于2017-6-1拔除导尿管，予2017-6-4出院。自诉出院后体温稍升高，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，最高37.7℃，未予诊治，持续10天后，自行缓解。今患者要求取输尿管支架入院。起病以来，患者偶有腹胀，无阴道异常流血、排液，精神胃纳可，二便正常，体重未见明显增减。


二、体格检查：
体格检查：T:37℃，P：94次/分，R：20次/分钟，BP:119/82mmHg
妇科检查：阴道畅，顶端粘膜稍红，见一0.3cm大小息肉，双附件未扪及肿块，盆腔检查无其他异常情况。


三、初步诊断：
1、宫颈浸润性鳞状细胞癌Ib1期，2、双侧输尿管置入术后，3、阴道顶息肉可能。


四、辅助检查（术前）：
血常规：WBC 5.43 ×10^9/L，N 59 %，L 30%。
尿常规：颜色 淡黄色，透明度 浑浊，比重1.015，PH 5，白细胞酯酶2+，亚硝酸盐+，尿蛋白质2+，葡萄糖-，尿酮体-，尿胆元-，尿胆红素-，尿隐血4+，红细胞1524.6 /μL↑，白细胞1833.6 /μL↑，上皮细胞1.6 /μL。
肝功能：ALT: 13 U/L  AST：15 U/L   ALB：43g/L。
肾功能： BUN：3.3 mmol/L，Cr：43 ummol/L，UA：434 umol/L。
术前留取尿培养、阴道分泌物培养标本


五、治疗方案：
1、呋喃妥因50mg  tid  po（6月28日入院当天）
2、入院当日6月28日行膀胱镜检查+双侧输尿管支架取出术+阴道顶赘生物摘除术


六、病情发展：
手术记录：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及尿道外口，并铺巾，行膀胱镜检查见膀胱壁粘膜光滑，无充血，膀胱壁完整。双侧输尿管开口清晰，双侧双J管表面见多量白色絮状沉淀附着。钳夹左侧双J管，顺利取出左侧双J管，完整，同法处理右侧双J管，完整。取500ml生理盐水灌洗膀胱，留置导尿。手术顺利。再次消毒阴道，放置窥阴器，见阴道顶处一息肉样赘生物，大小约0.3cm，Allis钳钳夹赘生物，完整摘除，纱布压迫止血，再次消毒阴道，无明显出血，赘生物送病理检查。


术后6小时余，患者一般情况好，无明显不适主诉，查体：T:37.3℃，BP：110/70mmHg,HR:86次/分，R：20次/分，继续予呋喃妥因抗感染治疗。


术后8小时余，患者腰背部酸痛，恶心，查体：T:37.5℃，BP：108/70mmHg，HR:84次/分，R：20次/分，腰背部叩击痛，予山莨菪碱解痉治疗。


术后12小时余，患者自觉寒战，腰背部酸痛，恶心，呕吐1次，查体：T:38.4℃，BP：110/73mmHg,HR:92次/分，R：20次/分，心肺无殊，腹软，无压痛及反跳痛，腰背部叩击痛，考虑尿路感染，患者术前已行尿培养及阴道分泌物培养结果未出，抗菌药物调整为左氧氟沙星0.2 bid ivgtt+阿米卡星0.4 qd ivgtt抗感染治疗。


术后第1天，患者自觉寒战，腰背部酸痛稍缓解，查体：T:39.7℃，BP：115/76mmHg,HR:96次/分，R：20次/分，腰背部叩击痛，查房嘱：予急查血常规、CRP及PCT，予血培养，继续予左氧氟沙星+阿米卡星抗感染治疗。


术后第2天，患者自觉恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。查体：T 39.6℃，BP 100/72mmHg，P 96次/分，R 20次/分；血常规：红细胞4.26 ×10^12/L；血红蛋白121 g/L；白细胞14.5 ×10^9/L↑；中性粒细胞90 %↑；血小板269 ×10^9/L；红细胞比积37.2 %；C反应蛋白： 18 mg/L；降钙素原检测： 0.24 ng/ml；阴道分泌物一般细菌培养回报：大肠埃希菌ESBLs+；尿培养：大肠埃希菌ESBLs+，菌落计数>105CFU/ml；血培养：革兰阴性菌，请临床药师会诊，停左氧氟沙星+阿米卡星，改予亚胺培南西司他丁1.0 q8h ivgtt抗感染治疗，后血培养结果回报：大肠埃希菌ESBLs+。


最终亚胺培南西司他丁抗感染治疗7天（6月30-7月6日）患者体温逐渐恢复正常，复查血培养及尿培养（7月4日）均阴性，血常规：2017-07-05 红细胞3.85 ×10^12/L；血红蛋白107 g/L↓；白细胞7.85 ×10^9/L；中性粒细胞63 %；淋巴细胞 %；血小板369 ×10^9/L↑；2017-07-05 降钙素原0.04 ng/ml；2017-07-05 C反应蛋白18 mg/L。予7月7日出院，嘱其出院后继续呋喃妥因 50mg  tid  p.o.
患者入院第一周体温单




患者住院期间住院化验报告




6月28日入院当天术前尿培养结果




6月28日入院当天术前阴道分泌物培养




6月29日术后第一天血培养




提问：
1、您认为该患者的尿路感染是复杂性尿路感染吗？为什么？
2、您认为该患者入院当天即进行输尿管支架取出术是否合适？
3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？产ESBLs感染的常见危险因素有哪些？
4、您认为该患者微生物学检查是否可以进一步优化？
5、请您分析一下该患者的抗菌药物治疗方案？


学习资料：
《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》










答
案
揭
晓


1、您认为该患者的尿路感染是复杂性尿路感染吗？为什么？
该患者是输尿管支架置入患者，其尿路感染是复杂性尿路感染。因为：复杂性尿路感染的定义是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿>100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等[1]。



2、您认为该患者入院当天即进行输尿管支架取出术是否合适？
患者入院前即有尿路感染的表现，入院后尿常规也进一步提示尿路感染，术中见双侧双J管表面多量白色絮状沉淀附着，进一步说明感染的存在。对于继发尿路感染的输尿管支架患者，在术后恢复许可的条件下尽早拔出支架是治疗感染的一部分[2]，该患者入院时体温37℃，血常规白细胞正常范围，故患者入院后尽快手术取支架是合适的，只是术前应适当有效的抗菌药物治疗，以减少术后感染性并发症的发生概率。


3、该患者是否具有感染产ESBLs肠杆菌科细菌的危险因素？产ESBLs感染的常见危险因素有哪些？
该患者属于妇科肿瘤术后患者，上次入院存在生殖道感染（阴道分泌物培养即为产ESBLs大肠埃希菌），使用头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗4天。上次入院术后留置导尿15天，输尿管支架置入42天，本次入院当天阴道分泌物培养仍为产ESBLs大肠埃希菌。


根据《专家共识》中列举出产ESBLs细菌感染的主要危险因素分析如下图：




4、该患者微生物学检查是否可以进一步优化？
患者术前留取微生物培养是合适的，但是培养一般周期需要较长，如果患者入院行尿培养的同时再加一项尿液涂片，即可较早知晓结果，然后根据涂片结果选择相对合适有效的抗菌药物，术前有效的抗菌药物治疗后再行手术可大大降低术后感染性并发症的发生概率。


5、请您分析一下该患者的抗菌药物治疗方案？
呋喃妥因可在尿液中具有很高的浓度，用于治疗急性单纯性膀胱炎，或用于预防尿路感染，该患者使用呋喃妥因预防后，后续出现明显尿路感染，考虑须调整治疗方案。患者属于存在产ESBLs细菌危险因素的复杂性尿路感染，可选择β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类或磷霉素等，继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者可直接选用碳青霉烯类抗生素[3, 4]。


患者术后8h开始即明显表现出重度感染的症状和体征，结合检验及培养结果，产ESBLs的肠杆菌科细菌是常见的院内获得菌，患者既往病史提示存在定植可能，加之患者上次入院因术后生殖道感染时使用头孢哌酮／舒巴坦（3.0 bid ivgtt）抗感染治疗4天，此次入院阴道分泌物培养仍为产ESBLs的大肠埃希菌，说明头孢哌酮／舒巴坦治疗效果不佳，应直接换用碳青霉烯类抗生素。


《专家共识》中指出碳青霉烯类抗生素对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物。对产ESBLs菌株引起的重症脓毒症或脓毒性休克患者，可直接选用碳青霉烯类抗生素。患者术后迅速出现高热寒颤、腰背部酸痛，尿培养：大肠埃希菌ESBLs+，菌落计数>105CFU/ml；血培养：大肠埃希菌ESBLs+，提示患者产ESBLs大肠埃希菌入血致重症感染，抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁是合适有效的。


总  结
产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗原则：应综合考虑感染的肠杆菌科细菌的耐药性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。
主要原则有：

• 早期进行规范的细菌培养及药敏试验，确定患者是否存在产ESBLs细菌感染。
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• 及时进行经验治疗：在细菌培养结果报告前，抗菌药物经验治疗需要综合考虑当地ESBLs发生率、感染来源(医院或社区获得)及ESBLs危险因素等，评估感染的肠杆菌科细菌ESBLs发生的可能性大小，结合感染严重程度决定选用的抗菌药物。
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• 根据感染的严重程度选用抗菌药物：对于重症感染如产ESBLs细菌所致血流感染或腹腔、泌尿道等感染继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者宜选用碳青霉烯类抗生素；产ESBLs细菌所致轻中度感染(包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、HAP等局部感染)可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头霉素类等，疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素。
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• 根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学／药效学(PK／PD)特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦需适当增加给药剂量和给药次数。
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• 必要时进行联合用药：绝大多数产ESBLs细菌感染的治疗仅需单药治疗，仅少数严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦联合喹诺酮类或氨基糖苷类。产ESBLs肠杆菌科细菌感染临床决策流程图见图1。
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图1 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌感染临床决策流程图


参考文献
[1] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——复杂性尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.
[2] 李克军，陈先国，宋兴福，等. 输尿管支架在泌尿疾病治疗中的应用及其生物相容性[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2009(48):9511-9514.
[3] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J]. 中华泌尿外科杂志,2015,36(4):245-248.
[4] 周华，李光辉，陈佰义，等. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]. 中华医学杂志,2014,94(24):1847-1856.


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图文编辑：独白

审稿：赵静 孙庆芬