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点评专家：倪晓平
文献检索：米宏霏 王广芬
专栏编辑：丁韧
MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study
(Cho SY，et al. Lancet 2016， 388: 994–1001)
一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点
2015年发生在韩国的MERS疫情，尤其是MERS-CoV（MERS病毒）在医院内的传播与暴发，加速疫情进展，引发的后果及恐慌令人记忆犹新。
我们第二期的“晓平点评”专栏，为大家寻得一篇还原当时MERS-Cov感染暴发、调查、控制的研究报告，该文章内容详实，信息量大，倪教授将采用多视角分阶段的方法，分别从事件概述、调查亮点、MERS防控关键、如何撰写暴发报告等四个方面进行全面深度导读与点评，层层分析，带您“身临其境”感受那场暴发的全过程。
上期大家已经读完事件概述篇（晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇），本期继续跟随倪教授的脚步挖掘该项调查研究的亮点，调查者全面细致获取信息；精心设计统计分析；多学科协作配合……科学严谨的精神给小编留下深刻印象，希望您读后也会有此共鸣，有所思索！
调查亮点这是发生于2015年在韩国的较大的，由一名MERS-CoV“超级传播者”引发的医院急诊室内的MERS-CoV感染暴发事件，共涉及感染者82例。为此，调查者启动了感染暴发的流行病学调查项目。该文的最大亮点：
1、利用患者的电子病历、医院安全监控视频和WCHs自我报告等方式，共梳理出893人，并一一进行追踪调查，登记到访急诊室的日期、地点和停留时间；流行病学调查是一项细致的工作，充分利用各种手段获取更多更完整的信息，这说明了作者考虑比较周全。流行病学调查如同公安机关的刑事案件侦缉，要把所有可疑对象均排查一遍，尽量做到不遗漏一个可疑分子。
2、通过上述的梳理，如何利用统计分析的方法，寻找出最大的感染风险。将上述排查出的893人，根据其所到过该急诊室的具体位置（有录像为依据），作者巧妙地将这些人员与指示病例暴露接触的密切程度，划分为3个组别，即，密切接触（在同一区域）、部分接触（一过性暴露）和没有接触（完全不在一个区域）。这样的暴露程度分组，一下子把一个非常复杂的问题简单化了，且给人以非常清晰的调查思路，迅速找到了关键问题的所在。这种以人群危险因素暴露强度进行分组比较，是临床流行病学的思考方式，非常值得我们在今后的感染暴发事件调查中借鉴。
3、利用分组统计分析出“组别特异性”潜伏期和发病率，这又是该文的一大亮点，通过3组比较分析，我们不难发现，3组的发病率分别为：A组20%（23/117），B组5%（3/58），C组1%（4/500）（p＜0.0001）；3组的潜伏期中位数为7d（范围：2–17, IQR 5–10），但是A组（5d）明显短于C组（11d），p＜0.0001）。具有明显的感染“剂量”反应效应。这样的数据分析结果进一步提示，该急诊室内发生的MERS-CoV感染暴发事件，与易感者的暴露场所和密切程度有关联。
4、本文的调查设计、数据分析、图表及急诊室平面图制作、指示病例出现场所的标注等方面的处理，比较科学、清晰。即使没有去过这家首尔三星医学中心的人，看后会有一种身临其境的感觉。
为什么会有这么好的设计与制作，不知大家在看过文章的作者组构成后，有何感想。
本文作者均来自一家医院，但其人员所在的科室，让人看后情不自禁地感叹啊！该文的作者共来自该院的7、8个科室。当然，感染科首当其中，领衔整个暴发的流行病学调查。但是最后那位作者是来自该院生物统计团队（Biostatistics team）的，无关乎他们竟然可以把一个普通的直方图，制作的如此漂亮（见附图，原文图2）。目前，一些发达国家的医疗机构中对于临床流行病学均很重视，有独立的科室和在编人员，其职责就是负责本院的临床研究的设计、内外质量的控制和采集来数据的统计分析等。从而使医院的科研、论文质量等提升了几个等级。全文共计制图4张、制表2份，无不透露出生物统计人员的智慧和心血。
据了解，目前美国有60余家医院设立临床流行病学中心（室），而我国仅5、6家有类似的科室。感控人员手中有大量可以利用的数据，或者可根据医院面临的感控现实问题，去利用流行病学的思维，用生物统计的方法，开展高质量的临床干预和感染暴发调查，这是我国目前亟待解决的问题，也是制约我国感控事业发展的瓶颈。在中国的感控事业走过了30年的当下，我们呼吁需要有“懂感控、会研究”的复合型人才，为中国的感控事业由量到质的提升，发挥积极作用。
5、该文作者特别指出，在5月29日这一天到访该急诊室的人员中，无一人发生MERS-CoV感染。而根据调查资料显示，患者14于5月29日被告知有暴露MERS-CoV感染者（指患者1）史，而被立即实施了原地（急诊室内）隔离措施。文章作者在分析本次暴发事件认为，急诊室人满为患是主要的因素，与指示病例的密切接触是关键因素。但人员拥挤因素是如何影响病毒的传播呢，文章并未涉及。
在涉及本次感染暴发的传播途径的讨论中，作者没有就29日暴露的人群不发生感染的原因进行深入分析和讨论。同时，该急诊室全区域共用一套空调系统，以及急诊室的气流组织（是单向流，还是双向流等问题没有交代）等因素是否对MERS-CoV传播有推波助澜的作用，在文章的讨论中也没有涉及。同样，更没有交代该急诊室的日常环境清洁与消毒措施是否落实等问题。
应该说这是一篇有关MERS-CoV医院内感染暴发报告，写的非常认真、细致的文章，文章的统计分析、图表制作非常精致。遗憾的是有关暴发原因没有深入分析；29日没有一人感染的解释，也是一句话带过，有待进一步研究而了事。所以说，该文应该是篇好文章，但不属于上乘佳作。
名词解释
文章中出现了几个重要的名词，解释如下：
1、the index case：中文含义为：指示病例，在流行病学调查表示时经常使用到，同义的英文还包括，the primary case, the patient zero；另外，也有文献采用首发病例（the initial patient）；通俗地讲就是引发本次感染暴发的“元凶”。本文的直接指示病例是患者14，而间接指示病例，引爆韩国MERS-CoV感染暴发事件的是患者1。本文还透露了一个信息，患者1（68岁的男性）有意隐瞒曾经去沙特阿拉伯和卡塔尔旅游史。
2、The basic reproductive number：中文含义为：基本传染数，在流行病学的研
究中，是指某一种疾病在没有外力介入，所有的暴露人员对该病基本都没有免疫力的情况下，疾病经自然传播途径，由首发（原发）病例（the index case）传染给其他个体数量的平均数。基本传染数通常用R0来表示。R0=1：该传染病可能成为该地区的地方性（endemic）流行病；R0＞1：该传染病会以指数方式散布，成为该地的流行病(epidemic)；R0＜1：疾病在一个相对独立的人群中呈自限性（self-limited）的传播链，或该传染病将逐渐消失。
不同传染性疾病其R0值是不同的，如，MERS的R0值=0.42～0.92；H1N1流感=1.31；SARS=2～3；流行性腮腺炎=10；麻疹=18。从上述不同疾病的R0值我们可以清晰地看到疾病在人群中传播的“能量”。
当然，这也与疾病的传播方式和传播特点，尤其是病原体在外界的抗力等因素有关。如，有研究（统计分析了122例确诊的MERS病例数据）显示，接触MERS指示病例后，R0值为0.88，但暴露地点发生医院内，则R0值=0.72；如发生在社区，R0值=0.16。两者相差4.5倍。从这一研究结果提示，疾病的R0值还与暴露发生的地点有关，同一疾病发生在医院内的R0值高于社区，这说明医院内存在有利于疾病传播的相关因素。这也是值得感控人员关注的问题，同时，也从另一个方面告知我们，如何寻找出医院内感染传播的危险因素，最大限度降低感染风险的隐患，是感控人员工作的技能，更是感控人工作的责任。
3、super-spreader：中文含义为：超级传播者。通常当一名感染者（指示病例）将疾病直接传播给≥5例的易感者时，该例即被认为是“超级传播者”。
读完本期调查亮点，是否让您对医院暴发调查研究有所领悟和启发？
敬请期待下一期“晓平点评”一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之MERS防控要点。
本节目预告，敬请期待：
- 0926-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇
[/*] - 1010-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点
[/*] - 1017-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之MERS防控关键
[/*] - 1024-晓平点评：韩国MERS-CoV感染暴发：一项流行病学暴发研究点评之暴发报告撰写
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倪教授专栏文章：
图文编辑：小小牧童
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发表于 2017-10-10 20:02:06