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视觉丨那颜
灵感丨澎湃新闻网
作者丨那颜 屈平华
图片丨临床微生物与分类公众号
比尔博·巴金斯是一个热爱安逸生活的霍比特人，他毫无野心，自得其乐地待在袋底洞他的霍比特洞府里。清晨和煦，睿智巫师甘道夫的到来打破了宁静。“越过冰冷而又雾蒙蒙的大山，在那深深地下洞穴已有千年……”吟着古老的歌谣，十三个矮人将比尔博硬拽进冒险远行的队伍。他们密谋突袭邪恶巨龙斯毛格的洞窟，夺回属于自己的千年宝藏。在这趟“意外之旅”之中，比尔博这个与世无争的霍比特人，却孤身一人在暗如永夜的山底洞穴中发现了足以改变整个世界的小小戒指。
这是著名小说《霍比特人》的梗概，作者约翰·罗纳德·瑞尔·托尔金（1892年1月3日-1973年9月2日）英国作家、诗人、语言学家及大学教授，以创作经典严肃奇幻作品《霍比特人》、《魔戒》与《精灵宝钻》而闻名于世，
而《霍比特人》这部作品的诞生却是因为一只跳蚤。
1914年，英国被卷入第一次世界大战。托尔金于1915年7月应征入伍。他曾在信中抱怨说：“上级军官中，绅士极为罕见，甚至其实根本没有几个像人样的。”很显然，他非常反感军队里的气氛。在第一次世界大战规模最大的一次会战“索姆河战役”中，他是一名信号官。这场“可怕的”战役的第一天，就有19000名英国士兵死在德军机枪下，6万多人受伤，号称英军史上最惨重的单日伤亡数。
“索姆河战役”开战一周后，托尔金所属的连队也上了前线，但许多战友在头几个小时就阵亡了。托尔金在这场持续了48小时的战斗中竟然只有点小擦伤。但战争还没结束，托尔金就患上了“战壕热”，这是由虱子传播并导致发烧的疾病。托尔金的出入医院记录描述了这场来历不明的“发热”的症状：头痛、皮疹、眼睛炎症和腿痛。于是，这位当年25岁的少尉在1916年10月28日被送至救护站。治疗两天后，托尔金又被转移到编号22的救护队，11月8日被送回英国老家。
而这只跳蚤所携带就是今天的主角：巴尔通体
一、微生物特征和流行病学
巴尔通体（Bartonella）是一种兼性胞内寄生的、短小和多形的革兰阴性杆菌或球杆菌，菌体有1～10根单端鞭毛（见图1）。
该菌一种人畜共患病原体，可由跳蚤、白蛉、体虱等昆虫煤介，以及扁虱、螫蝇和无翼蝇等潜在的媒介等进行传播（见图2-4）。传播途径包括：昆虫媒介的叮咬，猫狗等动物（尤其是猫）的抓挠（见图2），以及密切接触蚤的粪便等。
图1、巴尔通体的电镜照片
注：图片来自pubmed
图2、巴尔通体的流行病学和传播
注：图片来自pubmed
图3、巴尔通体的传播载体——体虱
注：图片来自pubmed
图4、巴尔通体的传播载体——白蛉
二、致病机制
巴尔通体正常存在吸血节肢动物体内，主要储存宿主包括人、家畜、啮齿类动物等。临床上，巴尔通体可通过吸血节肢动物作为媒介，侵犯人的上皮细胞和红细胞，其中侵犯人体上皮细胞，临床表现主要包括活动性伤口溃疡、杆菌性血管瘤（bacillary angiomatosis）和皮肤疣等；而入侵红细胞内，可在红细胞内大量繁殖，严重患者几乎所有外周血液中的红细胞均被感染，且一个红细胞可多达20个病原体（图5-10），致使大量红细胞破坏和严重溶血性贫血。
目前，该菌的从上皮细胞转运到红细胞的感染机制尚不太明确。并且，仅少数菌种，如杆状巴尔通体，在血涂片易着色，且最好使用姬姆萨染色。
图5、巴尔通体的“生命循环”
注：a, 巴尔通体存在于吸血节肢动物体内，叮咬后入血； b, 巴尔通体可感染人和动物的上皮细胞； c, 巴尔通体进一步入侵血管上皮细胞； d, 巴尔通体入血后，侵犯红细胞和血管；e, f, 巴尔通体在红细胞内大量繁殖。g, 节肢动物叮咬人体，重新进入节肢动物体内。图片来自pubmed
图6、巴尔通体感染示意图
注：巴尔通体从上皮细胞向红细胞转移，图片来自pubmed。
图7、巴尔通体感染人体红细胞的电镜照片
注： 图片来自pubmed。
图8、杆状巴尔通体血涂片染色照片
注：姬姆萨染色照片，图片来自pubmed。
图9、杆状巴尔通体血涂片染色照片
注：瑞氏染色， 图片来自pubmed
图10、巴尔通体血涂片荧光染色照片
注：图片来自pubmed。
三、主要菌种和临床意义
与人类疾病相关的巴尔通体主要包括：杆状巴尔通体（B. bacilliformis）、五日热巴尔通体（B. quintana）和汉氏巴尔通体（B. henselae）。
1. 杆状巴尔通体
杆状巴尔通体可引起奥罗亚热（Oroya Fever）和秘鲁疣（Verruga Peruana），其中奥罗亚热是杆状巴尔通体感染的急性期表现，秘鲁疣杆状巴尔通体感染的慢期性表现。奥罗亚热主要见于流行区的外来人群，表现为进行性的、严重性的发热性贫血，伴杆状巴尔通体感染相关性的血管内溶血。杆状巴尔通体的慢性感染，即秘鲁疣，主要发生于流行地区的本地人，为急性感染后数周到数月后的疾病第二阶段，为病原体侵犯皮肤上皮细胞引起，特点是出现皮肤结节性血管增生性病变（图11-14）。
图11、杆状巴尔通体的感染途径和临床表现
图片由pubmed翻译加工
图12、杆状巴尔通体慢性感染——秘鲁疣
图片由pubmed翻译加工
图13、杆状巴尔通体慢性感染——秘鲁疣
注：图片来自pubmed
图14、不同时期的“秘鲁疣”病变
注：图片来自pubmed
2、五日热巴尔通体
五日热巴尔通体可引起战壕热、杆菌性血管瘤病、心内膜炎和持续发热等（图15）。
战壕热临床表现为周期性发热，通常为3~5次或更多次发热，每次发热持续4~5，故又名五日热。
杆菌性血管瘤病则是一种皮肤血管增生性疾病，是主要由于巴尔通体侵犯血管内皮细胞引起，特点是紫红、粉红或无色丘疹，后发展成结节性皮损，临床上有些像卡波西肉瘤。目前，五日热巴尔通体和汉氏巴尔通体均可以引起杆菌性血管瘤病。但是，五日热巴尔通体有皮下结节和溶骨性病变，但汉氏巴尔通体感染的杆菌性血管瘤病没有这些表现。
图15、五日热巴尔通体的感染途径和临床表现
图片由pubmed翻译加工
图16、五日热巴尔通体在宿主内的感染循环
注：28天后，可在红细胞内大量繁殖
图片来自pubmed
图17、五日热巴尔通体感染的杆菌性血管瘤病照片
注：血管瘤的丘疹和结节，a, 手臂； b, 手指。
图片来自pubmed。
3、汉氏巴尔通体
汉氏巴尔通体是猫抓病的主要病原体。此外，汉氏巴尔通体还可以在免疫力正常人群引起脑膜脑炎、血管粘连和色素性视网膜炎等；在免疫力低下人群引起杆菌性血管瘤和紫癜；在心脏瓣膜病患者中引起心内膜炎（图18）。
汉氏巴尔通体感染家猫后症状轻微或看不出任何临床症状，故人常常在无意识中被家猫抓挠后并进一步引起人的感染。感染的原因可能是猫的指甲中污染了跳蚤的粪便（图19）。
典型的猫抓病常在猫抓或咬伤1~3周后出现临床症状，50%受伤部位有小的皮损，类似于虫咬（图20），但通常在数天到数周可自行恢复。大约3周后，出现淋巴结炎（图21），常累及肱骨内上髁、腋窝和颈部淋巴结（注意不是猫抓伤或咬伤部位哦）。
图18、汉氏巴尔通体的感染途径和临床表现
图片由pubmed翻译加工
图19、汉氏巴尔通体感染示意图
注：猫的指甲中如污染了跳蚤的粪便，人被抓挠后可引起感染
图20、猫抓病的伤口
注：猫抓一周后的活动性皮肤溃疡。 图片来自pubmed。
图21、猫抓病淋巴炎照片
注：通常在抓伤的3周后出现。 图片来自pubmed。
三、分离鉴定和临床检测
巴尔通体生长缓慢，传统分离方法困难，通常5~15天才能形成菌落。故巴尔通体的临床检测通常基于血清学技术，而菌株鉴定则更多基于核酸技术。
图22、汉氏巴尔通体血平板菌落照片
注：培养10天， 图片来自11版《临床微生物学手册》。
图23、汉氏巴尔通体血平板菌落照片
注：培养10天， 图片pubmed
巴尔通体病的治疗
1.奥罗亚热（急性）和秘鲁疣（慢性）（AAC48:1921,2004）
奥罗亚热：
（环丙沙星500mg p.o.bid或多西环素100mg p.o.bid）x14d。
替代方案：
氯霉素500mg iv或po.q6d+（β-内酰胺类或多西环素100mg p.o.bid）x14d。
秘鲁疣：
利福平10mg/kg po qd x14d或链霉素15-20mg/kg IM或IV qd x10d或阿奇霉素
500mg po qd x7d
注：在安第斯山脉，奥罗亚热通过白蛉叮咬传播。相关巴尔通体导致菌血症、发热和脾大（NEJM356:2346&2381,2007）因可预防继发的沙门菌感染，首选环丙沙星和氯霉素。
2.战壕热（不明原因发热）（AAC48:1921,2004）：
无心内膜炎：多西环素100mg p.o.bidx4w+庆大霉素3mg/kg qdx前2w
体虱是带菌者。不要使用TMP-SMX、氟喹诺酮、头孢唑林和青霉素。如果有心内膜炎，疗程需延长（见Emerg ID2:217,2006）
3.猫抓病
阿奇霉素500mg po qd x1剂，然后250mgx4d或只做对症治疗淋巴结炎常表现为淋巴结炎、肝炎、脾炎、不明原因发热、视神经网膜炎、横贯性脊髓炎和眼淋巴结综合征
感染防控
1.猫抓热（良性猫抓病）应采取标准预防，目前没有人传染的证据
2.虱子应采取标准预防，会通过污染的衣服进行人与人之间的传播，在脱衣服、打包和洗衣服时候应传隔离衣戴手套。而对于虱病要求进行接触隔离，接触隔离时间为治疗开始后24小时内。
3.战壕热属于立克次体热的一种，应采取标准预防，目前没有人传人的证据，除了极少数输血传播。
鸣谢：
1.澎湃新闻网.“战壕热”救了托尔金，也救了《霍比特人》？[EB/OL].（2014-12-25）[2017-11-06]http://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1288611
http://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_1288611
2.临床微生物与分类，屈平华.图解“巴尔通体”和“巴尔通体病”[EB/OL].（2017-10-28）[2017-11-06]https://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1509939583&ver=497&signature=NrlHMwzhV2AdbnXRy605vEIMiqrBlhf3T7295mYY7wTJnyIpjxMPQc88nTk9GLBHAV9BlxPWpSvpF54ddoek-ge*aIvw-nCMlIc4U40kra4RBUp55HFcBYQ*bbWN9FDG&new=1
3.胡必杰, 刘荣辉, 陈文森,等. SIFIC, 医院感染预防与控制临床实践指引(2013年)[M]. 上海科学技术出版社, 2013.
4.桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南: 第46版[M]. 中国协和医科大学出版社, 2016.
本文微生物特征和流行病学、致病机制和菌株分离部分，转载自临床微生物与分类公众号，转载已经获得授权，全文内容未做调整，增加了引文，治疗和预防部分，为了文章的完整性。
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发表于 2017-11-6 19:05:00