只有医生知道的事丨做手术还真的得看「黄道吉日」

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本文来源于丁香园，转载已获得授权。
作者：光哥
责任编辑：lightningwing


换完药回到医生办公室，我长叹一口气，重重地坐在椅子上。病房外依稀可以听到嘈杂的知了声，更让人烦躁不安。


身为带组的副高，本来换药这种「小事」是不用亲自出马的。但最近不知中了什么邪，连续出现术后手术部位感染，一名患者已经「二进宫」再手术扩创了。这次是本月连续第二例，但愿不要再进手术室……


前天刚做了一例手术，尽管术前已经做了完全准备，术中术后严格按照指南标准操作。但是今天第一次换药，伤口仍出现了红肿渗出的情况。


术后手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是每个外科医生都非常头痛的问题，每次碰到总会让人沮丧。虽然在所难免，但短时间内连续碰到好几个，简直就是噩梦。


遇多了的人，都不禁会问，会不会真是流年不利，本月不宜手术？


夏天高发「并发症」？在美国医疗界很早就有「七月效应」（July Effect）的说法，这个说法指出，出于不知名的原因，七月，乃至及后的一段短的时间内，医疗差错、手术并发症发生率相较于其他月份明显升高。



在美国医院中，新一年的住院医生都是在七月份进科室的。医院科室发生的并发症增加的情况，会不会是因为新的住院医刚进科 1～2 个月造成的呢？
这种情况不光出现在动手操作的外科，在以诊断用药的内科同样存在。


2011 年，内科学领域顶级杂志 Annals of Internal Medicine 发布了一项高质量的综述性研究。


研究综合分析了全美 39 项有关「七月效应」的研究成果，对其进行综合分析，分析结果显示，在每年实习生交接的时期，医院的死亡率更高，医院的整体效率更低。


而在不同的国家，这种特殊「效应」出现的月份会有一点小的区别。比如，在英国，则存在「八月杀戮季」（August Killing Season）一说。

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但这些「效应」都只是指出了这一现象。


到底是什么造成了这些「效应」？是七八月份夏天气候炎热？还是七八月份医院医生休假多？还是真的就是因为实习生进科？


到底是什么因素，导致了医疗水平的季节性下降的呢？


季节 or 实习生？日本平时向来重视收集患者的大数据库，而且「术后手术部位感染」一直是监测的重要内容，这为研究提供了绝好的「大宝藏」。



日本东京大学矫形外科的 Junichi Ohya 教授最新发布在 Spine 杂志的一篇文章，给出了一个有趣的结论：


术后手术部位的出现感染的时间，还真的跟实习生进科时间有关联！



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他的研究是针对「脊柱融合术后手术部位的感染」进行了回顾性研究，针对性研究手术感染和月份之间的关系。


在消除了其他一些公认的影响「术后手术部位感染」的因素（诸如吸烟、糖尿病、肾功能障碍等等）后，他们发现：「术后手术部位感染」在日本的发生率确实存在显著的月份之间的差异：四月份最高，二月份最低。


而文中还专门介绍了日本的医学培养制度，那就是在日本，医学生在完成考试进入医院培训的日期正是四月份！


再仔细分析，他们把患者人群再细分为在教学医院（Academic Hospital）手术的和在非教学医院（Non Academic Hospital）手术的。


结果发现在教学医院中，手术月份是手术部位感染（再手术）一个显著的独立影响因素；相反，非教学医院手术部位感染（再手术）的发生率则与手术月份无关。


而医院的休假医生人数，并没有影响到患者的手术部位感染发生几率。而是否是教学医院（是否存在实习生），才是影响医院手术部位感染的关键。


谜底似乎揭开了，年轻医生的进科，看来和医院手术感染发生几率有重要的关联。


综合其他的文献的讨论，这一般被认为是与实习医生（年轻住院医生）尚不熟悉医院流程，缺乏无菌观念，同时术后病人的管理缺乏经验有关。



 Junichi Ohya 教授的研究结果汇总


带教老师怎么平衡？现在细细回想起来。这个月组里确实来了两个住院医生，他们工作都很积极，充满干劲，作为带教老师，能放手的，我都放手让他们做。



这会是问题所在吗？


我回到病房后，一方面对现有病人的术后感染情况进行了及时有效处理。另一方面，叫来了跟着我的两个住院医生。和他们仔细交流了可能存在的术后感控的问题。


我并没有批评他们，而是和他们交流了目前管理病人的现状，对现有的缝合，换药，术后抗生素应用等知识进行了交流，并安排了对科室医生的一次小培训。


想想自己年轻刚开始工作时也是一样， 一来手术基本功不扎实，二来又希望多动手，经常会无意地违反一些无菌技术，被老师和护士批评……这还是存在一定风险的。但不学习，没有这些经历，每一个年轻医生就永远不能进步。


「实习生效应」也许确实存在。但这不是迷信，而是通过科学统计方法验证的临床现实。这不是所谓的「黄道吉日」，而是临床医学和流行病学定性定量分析的结果。




对于患者来说，对于非急诊的择期手术，也可以通过采取挑选手术时间（避开实习医生刚进科月份），避免不必要医疗风险。


对于主管医生来说，也需要加强科室年轻医生，特别是工作在临床一线的实习（住院、规培）医生。要从最规范的临床规范开始教起，不能因噎废食，要尽量让年轻医生跟上班，而不是减少他们的实践机会。


唯有这样，才是一个临床医生的正确观念。患者安全需要重视，而年轻医生的培养教育同样重要。


参考文献：
1. Young, John Q., et al.「July Effect」: Impact of the Academic Year-End Changeover on Patient OutcomesA Systematic Review. Annals of internal medicine 155.5 (2011): 309-315.
2. Ohya, Junichi, et al. Seasonal variations in the risk of reoperation for surgical site infection following elective spinal fusion surgery: a retrospective study using the Japanese diagnosis procedure combination database.Spine 42.14 (2017): 1068-1079.