带着问题学规范：中央导管相关血流感染的预防与控制

dearhang · 发表于 2017-9-15 20:08:21

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欢迎再次相约我们“带着问题学规范”系列文章，本期的给大家带来的对象是《中央导管相关血流感染的预防与控制》，我们闲话少叙，直接进入正题吧！

“带着问题学规范”第三期：《中央导管相关血流感染的预防与控制》

问题一、如何预防中央导管相关血流感染？（235）
规范：《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T509-2016
答：中央导管相关血流感染（CLABSI）的发生可导致患者住院时间延长，死亡率增高，增加抗菌药使用负担等。预防CLABSI应执行以下几点措施：
①应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拨除导管。②操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。
③宜使用有效含量≥2g/L氯已定—乙醇（70﹪体积分数）溶液局部擦拭2—3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品使用说明。
④应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。
⑤置管部位不宜选择股静脉。
⑥应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。
⑦如无感染征象时，不宜常规更换导管。
⑧不宜定期对穿刺点采样送微生物学检测。
⑨当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，采集导管尖端和外周静脉血进行微生物检测。

除此之外，置管前、维护导管时严格执行手卫生，也是预防CLABSI的重要措施。针对CLABSI高发的重症监护病房（ICU），医疗机构应展开目标性监测，根据监测结果采取针对性的干预措施。同时，加强置管和导管维护人员的教育培训，使其掌握并认真落实以上预防要点，才能使CLABSI发生率真正下降。

问题二、如何诊断中央导管相关血流感染（CLABSI）（236）
规范：《中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践》
答：中央导管呈留置状态或当天拔除中央导管或前一日已拔除中央导管者，首次满足以下标准之一时，诊断为CLABSI。

标准1：至少1套或1套以上血培养中分离到公认的病原菌，且与其他部位的感染无关。公认的病原菌：如金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、假单胞菌属，克雷伯菌属，假丝酵母菌属等。

标准2：以下条件必须均满足：①不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见皮肤共生菌。②患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温﹥38℃）、寒战。③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。

标准3： 以下条件必须均满足：①不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见皮肤共生菌。②≤1岁的婴儿至少具有下列症状或体征之一：发热（肛温﹥38℃），低体温（肛温﹤36℃），呼吸暂停，或者心动过缓。③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。

注意事项：
①导管尖端培养不能用来决定患者是否存在CLABSI，阳性结果不排除为定植菌或采集血标本时污染。
②化脓性静脉炎导管尖端细菌半定量培养阳性，但血液培养阴性或者未做血培养，即报告为心血管系统感染——动静脉感染，而不是血流感染，也不是皮肤软组织感染。
③血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征，但没有发现其他部位感染，可以报告CLABSI。
④常见皮肤共生菌包括：类白喉杆菌（棒状杆菌属、白喉杆菌除外）、芽孢杆菌属（炭疽杆菌除外），丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌属（包括表皮葡萄球菌），草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。

问题三、怀疑导管相关血流感染时该如何操作？（238）
规范：《中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践》
答：对于留置导管的患者若疑似存在感染，需采集标本，并对结果进行分析。
（1）拔除导管，从独立外静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，送微生物室培养。导管相关血流感染（CLABSI）结果判断可参考表5—2

表5-2 导管相关血流感染（CRBSI）结果判断

（2）对于置管困难，不能拔除导管的，推荐采用导管内血液与外周血同时送检。一般情况下取两份血，一套来自导管内，另一套来自外周静脉，两份血样的采血时间应接近且同时送检。导管相关血流感染（CLABSI）结果判断可参考表5—3

表5-3 导管相关血流感染（CRBSI）结果判断

【复习考核题】
一、单选题
1.中央导管相关血流感染是指患者在留置中央导管期间或拔除中央导管内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。（  　）
A.24h；    B.48h； C.72h； D.12h；

2.为有效预防中央导管相关血流感染，一般不宜选择置管。　（  　）
Ａ.头臂静脉Ｂ.颈内静脉Ｃ.锁骨下静脉Ｄ.股静脉

3. 以下哪一项不属于导管相关血流感染的核心预防策略（  　）
A.在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏
B.置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。
C.成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外。
D.尽早拔除导管。

4.导管相关血流感染的定义（  　）
A.带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38.5℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
B.带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
C.带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
D.带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38.5℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

5. 诊断导管相关血流感染的微生物学检查结果显示正确的是（  　）
A.外周静脉血培养细菌或真菌阴性，导管段血培养细菌或真菌阳性
B.导管尖段和外周血培养出相不同种类的致病菌
C.导管尖段和外周血培养出不同种类相同药敏结果的致病菌
D.导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌

二、判断题
1.严格掌握中央导管留置指征，每周评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。  （  　）
2.为预防血管内导管相关感染，应定期更换中心静脉导管。（  　）
3.拔除血管内导管48小时内，患者血管穿刺部位有红肿热痛等炎症表现，这是血管内导管相关感染的临床表现。（  　）
4.中心静脉置管操作时应严格遵守无菌技术操作规程，使用的医疗器械、器具等必须达到灭菌水平。（  　）
5. 深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应先完成操作，再更换。（  　）
6.深静脉置管权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。（  　）
7.插管后应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。（  　）
8.接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，戴手套可以不进行手卫生。（  　）

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一、单选题：1.B 2.D 3.A 4.B  5.D
二、判断题：1. × 2. × 3.√ 4. √ 5. × 6. √ 7. √ 8. ×

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图文编辑：朱迪

审稿：马嘉睿高晓东