水龙头是ICU患者铜绿假单胞菌感染和定植的来源？！

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检索：罗万军
翻译：张培金
审核：徐子琴  罗万军
编者按：
铜绿假单胞菌是重症监护室（ICU）患者中引起呼吸机相关性肺炎的主要病原体。监护室内设施或水定植可能是ICU感染和暴发的原因。我们一起来抽丝剥茧，发现ICU中感染和定植铜绿假单胞菌的高危因素吧！
在新生儿和成人重症监护室患者水龙头作为铜绿假单胞菌感染和定植的来源


背景在研究所在医院的新生儿和成人重症监护室，研究者调查了铜绿假单胞菌的发生情况。通过肠杆菌基因组内重复序列聚合酶链反应，发现患者和相邻水龙头之间的定植具有空间和时间关联性。这两个重症监护室的水龙头都高度定植铜绿假单胞菌和其他水源性细菌。在新生儿重症监护室，严格使用无菌水洗澡新生儿可有助于减少干预后临床分离的铜绿假单胞菌。


2012年6月至9月期间， NICU报告来自4个不同新生儿的血液、眼、耳和痰培养等分离出铜绿假单胞菌，引发了这次调查。同一时期内，在综合外科ICU（MSICU）中约35％的通气患者中也发现了铜绿假单胞菌，因此我们也调查了该监护室的水龙头。


方法本研究对象是位于以色列中部拥有400张床位的社区医院Sanz医疗中心。NICU有15个恒温箱、4个水龙头（位于两个房间内：NICU和缓冲间））。MSICU是一个单间，有6个床单元、6个水龙头，每个水龙头位于每个床单元附近，病人床单元之间没有物理屏障。另有第7个水龙头位于护士站附近。示意图如图1和图2所示。

NICU调查 
根据世界卫生组织5个手卫生时刻公开观察的方法，调查了工作人员手卫生依从性，并从选定的恒温箱（内表面、水箱和清洗后立即拆卸的恒温箱部件）中获取了环境培养物。多次对水龙头（图1）进行培养，采样方法是拆掉所有水龙头起泡器，使用拭子尖端摩擦水龙头远端部分，从内部获取培养，并且不重新定位。污染的水龙头偶尔更换或处理。处理过程包括：在酶液（Endozyme Xtreme Power, 鲁沃夫, NY）中浸泡1小时，对包含管道在内的部件进行高压冲洗，93℃水漂洗， 120℃脱水以及最后用环氧乙烷灭菌。干预期间，仅用温热的无菌水为新生儿洗澡，自来水只允许用于实施手卫生。

MSICU调查  
所有水龙头的起泡器被拆除，并且自来水仅用于患者洗浴。自来水的所有其他用途如饮用、湿润和口腔护理均改为无菌水。在不同的两天（2012年12月24日和2013年1月14日）对监护室的水龙头进行取样，同时对患者的咽部、痰液和尿液进行监测培养。

微生物学  
用拭子收集样品，并在30分钟内转种于胰蛋白酶大豆血琼脂、巧克力琼脂、MacConkey琼脂和巯基乙酸盐液体培养基上培养。在35℃温育过夜后，若初始平板上未检测到细菌生长，则将培养基样品传代培养到相同的培养基平板上。采用VITEK 2鉴定细菌。如前所述，通过肠杆菌基因组内重复序列聚合酶链反应（ERIC-PCR）进行分型，并进行目视比较。


结果
NICU  
感控护士每周访问NICU，但是定期的手卫生监测开始于2012年12月。感控医生自2012年10月以来评估了导管相关血流感染的频率。在调查期间， 加强了对标准预防遵守情况的监测。很少碰到感染控制违规案例（主要指戴人造指甲和穿手工服装）。2012年12月后的6个月内，手卫生依从性有所改善：护士每月的依从性范围为50% - 96%，平均为71%（230个机会中有164次执行），医生每月的依从性范围为25% - 65%，平均为47%（129个机会中有61次执行）。葡萄糖酸氯己定0.5% （w/v）乙醇70%用于手卫生。卫生保健工作者手上或恒温箱表面均未培养出铜绿假单胞菌。取自恒温箱水箱的培养物发现一次铜绿假单胞菌生长，在其它部位有无色杆菌属和不动杆菌属生长。


所有的4个水龙头在几个月内至少发生铜绿假单胞菌定植一次。水龙头更换和处理都是徒劳的。ERIC-PCR分析产生5个菌株（菌株A-E）（图1）。在水龙头上发现菌株A、B和C。在恒温箱的水箱中发现一独特菌株（菌株D），在两个临床样本中（来自2个不同新生儿的血液和痰培养物，间隔2个月）发现菌株E，然而，在环境培养物中未发现任何菌株。在水龙头3和4上发现菌株A，同时也在水龙头附近的一位新生儿眼培养中检出。水龙头被相同的菌株持续污染，直到被新的菌株或其他水源性细菌包括嗜麦芽窄食单胞菌属、不动杆菌属、丛毛单胞菌属和鞘氨醇单胞菌属取代。自2013年1月以来，后者在NICU水龙头中占主导地位，但没有发现临床病例。


作为调查的一部分，自来水被禁止使用；在干预后30个月内，我们从临床培养中仅发现3例感染铜绿假单胞菌的新生儿（0.29例，干预前4个月每1000天住院天数为2.2例）。

MSICU
2013年2月开始对该监护室进行定期手卫生监测，在监测的4个月内，医生、护士手卫生平均依从率分别为68％（32个机会中有22次执行）和63％（79个机会中有50次执行）。7个水龙头中的5个（70%）和所有的7个患者样本中均有铜绿假单胞菌定植。发现5个ERIC-PCR菌株（菌株A-E）（图2）。在两个相邻的水龙头3次发现相同的菌株（12月24在水龙头2和3上，12月24、1月14在水龙头6和7上）。在两个患者身上及其最近的水龙头（床6和床2，两次）上也发现了相同的菌株，表现出明显的关联性。在两例患者的痰培养中发现了嗜麦芽窄食单胞菌属，而且在距离其中一例患者最近的水龙头上也发现了（床4，都是在1月14日），但是没有进行分子分析。这段时间鲍曼不动杆菌在MSICU流行，但从未在水龙头上分离出。


讨论这两项调查显示，患者和最近水龙头之间菌株特性具有空间和时间关系。两个监护室的水龙头都高度定植，同时观察到相邻水龙头之间交叉定植。如前所述，龙头更换或消毒没有效果，菌株往往持续存在直到被其他铜绿假单胞菌或其他细菌取代。在随后的几个月，专门使用无菌水洗澡新生儿（一些权威学者推荐的）可能有助于减少临床病例（伴随着手卫生实践的改进）。


相比之下，在MSICU自来水被用于洗浴，因此污染的自来水可直接接触患者皮肤和潜在的粘膜。由于大多数临床分离株没有分型，因此不能与环境来源相关联，在两例相关的病例中，两例呼吸机相关性肺炎患者与其最近的水龙头上均发现了相同的菌株。


环境感染控制指南并没有禁止在ICU使用自来水，除了防止继发性军团菌感染外。尚未就起泡器达成共识，但在暴发期间建议进行去污和去定植。尽管如此，在以色列并不是所有的NICU都自由地使用自来水。调查以色列的22个（来自26个中）NICU，在5个监护室中极低出生体重的新生儿用无菌水沐浴，1个监护室每天早晨用热水和次氯酸钠处理水龙头。我们并没有完全禁止使用自来水，但强调了酒精类洗手剂的优势。


结论

有铜绿假单胞菌或其他水源性病原菌定植的NICU应警惕自来水的使用，并更换为无菌水为新生儿沐浴。成人ICU中完全避免自来水应用，而使用2%洗必泰预处理的一次性布可能是合理的。







图1.新生儿重症监护病房（NICU）和肠杆菌基因组内重复序列聚合酶链反应（ERIC-PCR）菌株分析的示意图。
Inter，缓冲间




图2. 综合外科ICU（MSICU）和肠杆菌基因组内重复序列聚合酶链反应（ERIC-PCR）菌株分析的示意图


参考文献：
Cohen R, Babushkin F, Shimoni Z, et al. Water faucets as a source of Pseudomonas aeruginosa infection and colonization in neonatal and adult intensive care unit patients.[J]. American Journal of Infection Control, 2016.
图文编辑：朱迪
审稿：高晓东 马嘉睿