|
|
SIFIC通知重磅消息！2017全国感控与耐药感染大会上各位专家学者的精彩课件正式向大众公开啦。快快下载SIFIC2017会议APP，进入SIFIC学院专栏再次温习各位大咖的精彩课件吧！（已经下载过APP的，可直接进入APP浏览哦）
APP的下载地址戳→SIFIC2017 会议APP提供下载啦！
检索：张冰
译者：杜霈 河北医科大学第三医院
审编：覃婷、周艳芝
Hepatitis C virus
1摘要
据估计，依据血清学证据，全球有约一亿人现在或曾经感染过丙型肝炎，并且丙肝可造成每年70万人死亡。中低收入国家的丙肝感染率最高，在这些国家中引起感染的很重要原因是医源性感染和注射安全性欠佳。相反，在发达国家中，引起感染的原因多为特定人群的高危暴露和行为，如毒品注射者。最近，新的直接抗病毒活性（DAA）的口服药物在短时间内治愈率高，且耐受性良好，使慢性丙肝可被治愈。直接抗病毒活性药物的卓越临床表现、近期大幅度的降价以及有限资源的获取增加，为潜在的控制和消除丙肝这一公共卫生问题提供了新的动力。我们对丙肝的全球流行病学特征以及预防和治疗丙肝的干预措施进行了综述，希望达到全球化的控制丙型肝炎的感染。我们还对世界卫生组织发布的，为应对病毒性肝炎流行的首次全球卫生战略的关键要点进行了总结。
2引言
1989年4月，丙型肝炎病毒(HCV)这一单链直RNA病毒被正式定义为引起非甲非乙型肝炎的主要原因。它是世界范围内肝脏相关死亡的主要原因，据估计其在1990年导致了333 000例死亡，在2013年导致了704 000例死亡。急性感染的症状一般较轻并且起因大多无症状或未确诊。在没有治疗的情况下，15-45%的急性丙型肝炎感染患者在感染后的6个月内发生病毒的自发清除。丙肝被治愈后不会产生长期的免疫，痊愈后再次感染已被广泛报道。此外，在高HCV感染率的情况下，混合HCV基因型感染，多次暴露的现象，也很常见。无法设置有效的保护性的免疫应答以及HCV基因型的高度变异性（7个基因型和67个确认的亚型）都阻碍了疫苗的研发进程。然而，新的口服直接抗病毒活性（DAA）治疗改变了丙肝的治疗方法，治愈率90%以上，使用短期口服方案并产生泛基因型的疗效。DAA卓越的临床疗效正使其逐步成为全球水平控制丙肝感染的公共卫生干预措施。
为了使丙肝感染得到全球性的控制，我们对丙肝的全球流行病学特征以及预防和治疗丙肝的干预措施进行了综述。我们还对世界卫生组织发布的，为应对病毒性肝炎流行的首次全球卫生战略（2016-2012）的关键要点进行了总结。
3概述
本综述更新了HCV的全球性流行病学特点与公共卫生控制策略，并且概述了DAA对治疗和控制HCV流行的方法。本文包括了来自PubMed和Web of Science的最新论文，以及来自特约专家的观点。
HCV感染的全球性流行病学特点
HCV感染率及其负担的全球性估计。2005年，Mohd Hanafiah和他的同事发表了一篇系统综述。该综述总结了232项研究，称HCV的全球感染率为2.8% (95% CI 2.6-3.1%)， HCV抗体阳性者超过1亿8500万人(95% CI 1亿6900万-2亿零100万人)。这一研究的局限点是，该文章仅关注一定地区的患病率，因此其结果并不能获取各国不同种族间存在的异质性。最近Gower及同事发表了一篇综述，综述包含了来自87个国家的4901项研究以及未发表论文，并且排除了很久远的研究。该文章报道了一个较低的丙型肝炎抗体患病率，为1亿1000万例(95% CI 92-149 百万)，以及HCV病毒血症人数为8000万人(95% CI 64-103 百万)。然而，即使是在西欧这样人种相对同质的地区，HCV病毒感染率仍存在0.4%（奥地利、塞浦路斯，德国，丹麦，法国，英国）至1.5%（以色列，意大利）之间。
在高收入国家（HIC），慢性丙型肝炎的患病率一般在2%以下。由于高危人群大小的差异，如PWID（吸毒者），血清阳性率预防的差异以及预防诊断和治疗的机会的不同，使得有类似的社会经济条件的国家间存在着差异。
HCV感染率较高(≥5%)的国家多数是中低收入国家(LMIC)，包括埃及4.4-15.0 % [16,17]，加蓬 4.9-11.2 % [ 18 ] [ 14 ]，乌兹别克斯坦11.3%，喀麦隆4.9 - 13.8% [ 19 ]蒙古9.6-10.8 % [20,21]，巴基斯坦6.8% [ 22 ]，尼日利亚3.1-8.4 % [ 19 ]，格鲁吉亚6.7%。
医疗相关传播。在中低收入国家，感染控制和注射安全的条件较差，这是造成过去大部分HCV感染的原因，这一点仍是一些国家和地区正在面临的问题。例如，一项系统综述和meta分析表明，1989-2013年间，在埃及人中，医疗过程是丙型肝炎病毒感染的主要原因。该观点在印度，尼日利亚，加蓬的研究中也被证实。一些中低收入国家的研究报道称在儿童中，HCV血清阳性率已达到10-20%。这些儿童有的在医院治疗过恶性肿瘤，有的进行过血液透析，还有一些进行过手术。
在2000至2010年间，据估计因不安全注射导致的丙型肝炎病毒感染减少了83%，但医疗注射每年仍导致约157 000-315 000人发生 HCV感染。2011年，世卫组织全球血液安全数据库指出，39个国家在输血时未进行血源性病毒常规的筛选。
尽管在高收入国家中不常发生医源性传播HCV，但是2008-2014年，美国疾病控制和预防中心共报告了22起HCV感染的暴发事件，共包含239例新的感染，并且有超过90 400人被通知进行高危筛查。欧洲也曾报道过医疗环境中HCV暴发的事件。1998-2005年，一个有关18家西班牙医院的研究表明，医疗行为是67%新的散发性HCV感染病人的唯一暴露因素。
丙型肝炎病毒传播的其他途径。全球范围内，吸毒者的高危行为（共用针头、注射器和其他设备）是青年人感染的主要因素。英国一项长期研究表明，低于30岁的吸毒者有很高的HCV发病率（42/100人年）。此外，在吸毒者中，清除病毒后的HCV再感染率约在1.8-46.7例每100人年。吸毒者中HCV的传播和获得与监禁密切相关。爱尔兰一项病例对照研究称20%的吸毒者在监狱中第一次使用毒品，71%的吸毒者在监狱中会共用针头。
丙型肝炎病毒的传播使HIV阳性的男性（有男男性行为）群体发生多重暴发。一项近期的病例对照研究报道了HIV阳性的男男性行为者HCV感染的一些独立危险因素。包括CD4细胞数量低、注射毒品、无保护性肛交、共享性玩具、拳交、吸食毒品共用吸管以及近期被诊断患有性传播疾病。HIV阴性的男男性行为者的HCV感染危险因素的相关证据仍十分有限。
相反，在国家或者地区间，异性间的传播并不是HCV流行的主要途径。美国的一项大型前瞻性研究，纳入了500对一夫一妻制的异性恋夫妇，结果表明异性交往导致感染的几率约为十九万分之一。
儿童感染HCV的主要途径是母婴垂直传播。在HCV或HIV/HCV共同感染的母亲中，病毒传递给下一代的概率分别为6%和11%。据报道，一些因素可影响传递率，包括母亲HCV病毒载量、分娩持续时间、是否使用羊膜腔穿刺或胎儿头皮监测，以及破膜持续时间长。然而，一个包含了18项观察性研究、共3264名参与者的系统综述称，尚没有能够显著降低母婴HCV传播的风险一级预防措施。因此，在HCV感染的妇女怀孕之前抢先治愈她们，是预防围产期丙型肝炎病毒感染的最好措施。
最后，越来越多的证据表明一些美容措施，如纹身或划痕可能在HCV传播中起重要作用。尤其是在西非的一些研究中发现，那些划有部落图腾的人和进行了传统的包皮环切术的人HCV的感染风险高。
干预和行动的机会
实施循证预防干预。通过有效的一级预防干预可以显著降低HCV的传播，包括通过筛查血液供体确保血液安全，加强感染控制尤其是安全注射和安全措施，对于吸毒者及其他高危群体提供充足的可降低危害的服务。
第一，虽然完全可以预防丙型肝炎病毒通过输血传播，但是因为筛查受限或欠佳，仍可能发生此类传播。因此，确保安全的血液和血制品的可用性，对于每个国家政府来说，是至关重要的公共卫生措施。
第二，安全注射措施的贯彻执行，以及世界卫生组织的注射安全政策和全球运动在2015开展。其中包括了减少不必要的注射、员工培训及有效的锐器废物管理，这些措施将同时减少患者和医护人员中HCV的传播。
第三，给吸毒者的用于减少伤害的服务包，其中包括针头/注射器交换项目和阿片类药物替代疗法，可有效防止血源性感染的传播。最后，其他有效的初级预防干预措施是通过加强监测系统的快速识别和控制当地暴发，并改善医疗机构的感染控制措施。
新的DAA疗法：实现全球HCV控制的关键策略。多个最近的临床试验表明，最新的DAA联合疗法有卓越的疗效及安全性。特别是所有有关NS5B核苷酸类似物抑制剂与NS5A抑制剂相组合的口服疗法，无论HCV是何种基因型、疾病分期如何、对先前治疗的反应如何以及病毒抵抗是否存在，均可使85-100%患者的HCV得到完全清除。
这包括了索非布韦与 达卡他韦、 索非布韦/雷迪帕韦, 索非布韦/维帕他韦的组合，以及ambitasvir, paritaprevir和dasabuvir的组合。近期从ASTRAL 1和 ASTRAL 2的研究中获取的数据表明，索非布韦 (NS5B抑制剂)和维帕他韦(NS5A 抑制剂)结合的12周治疗的泛基因型疗效为，在基因型为1, 2, 4, 5, 6的病人中，有很高的效能（97-100%病毒清除）和耐受性（约2%的患者的副作用）。有关ASTRAL 3的研究表明，在基因型3感染的病人中，通过24周索非布韦和维帕他韦相结合的治疗，有95%的人可彻底清除病毒，其安全性与之前提到的相同。ASTRAL 4的报道，进一步为失代偿性肝病患者提供了有效性和安全性的证据(疗效>80%, 严重的副作用 |
|
发表于 2017-6-1 21:54:54