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本帖最后由 sunlight 于 2011-2-27 21:52 编辑
最新观念-医院内细菌性脑膜炎
Nosocomial Bacterial Meningitis
来源： 迪德里克•范德贝克等 荷兰阿姆斯特丹大学医学中心等
医院内细菌性脑膜炎有可能起因于有创性操作（例如开颅术，放置内置或外置脑室导管，腰椎穿刺，鞘内输注药物或脊髓麻醉）、复杂性头部创伤，或者在罕见病例中，起因于医院获得性菌血症病人中的转移性感染。这些脑膜炎病例由不同于社区环境中获得感染病例的微生物谱引起，并且疾病是多种不同发病机制的结果。
流行病学和发病机制
中枢神经系统受到下列结构的保护而防御微生物由血流进入：血脑屏障和外部屏障，后者由颅骨和软脑膜构成。因此，病原体有可能通过以下渠道进入中枢神经系统：直接通过外部屏障侵入，或当血脑屏障被破坏时通过血流侵入。
以下章节将对发生医院内脑膜炎的易感条件和危险因素进行综述。
开颅术
细菌性脑膜炎是开颅术的一种严重并发症，发生于0.8%~1.5%接受过开颅术的病人。在发生于开颅术后的脑膜炎病例中，大约三分之一发生于术后第1周，三分之一发生于术后第2周，以及三分之一发生于术后的第2周以后，而一些病例发生于最初手术后的数年。术后脑膜炎的危险可通过实施细致的外科技术（尤其是降低脑脊液漏可能性的技术）而使其降至最低1。与开颅术后发生脑膜炎相关的其他因素是：切口部位的伴随感染和手术持续时间超过4小时。有可能使术后脑膜炎危险降至最低的特殊神经外科技术被列于表1。
内置的脑室导管
与内置的脑室导管（即脑脊液分流器）相关的脑膜炎病例发生率为4%~17% ，这种导管通常被用于治疗脑积水。最重要的致病因素是手术时导管上有细菌定殖，因为大多数感染病例在术后1个月内出现症状。一项前瞻性、观察性研究发现，手术手套上的孔洞加上手术小组（人员）直接处理分流导管，是一种可能的危险因素。戴双层手套使（患者的）导管感染发生率较历史对照者中的发生率有所下降。一项研究表明，在术中处置导管材料之前更换外层手套，有可能进一步降低感染的发生率。
外置的脑室导管
外置的脑室导管被用来监测颅内压，或暂时将脑脊液从阻塞的脑室系统中分流出来，或者作为已发生感染的内置导管处理方法的一部分。与外置导管相关的感染率大约为8%。据报道，感染的危险随引流持续时间的延长而增加，但每单位时间的增加程度还不确定。虽然一项研究显示，在外部引流5天后感染的危险急剧升高，但一项前瞻性、随机试验显示，在5天内撤除外置导管没有必要，而且导管可被留在原处更长时间而不明显增加每天的感染危险。由于感染可在插入新导管后通过引入细菌而获得，因此更换未感染的导管或许实际上增加了感染危险。其他的感染危险因素包括常规脑脊液取样、（插管部位的）脑脊液漏、引流受阻以及脑室内出血。
外置的腰椎导管
外置的腰椎导管（放置该导管主要是为了帮助诊断压力正常的脑积水）与高达5%的脑膜炎发生率相关。与这些导管相关的危险因素包括外置引流系统断开和存在其他感染。在近期一项涉及连续233例放置了外置腰椎导管的病人的研究中，脑膜炎的发生率低（0.8%）。那项研究中的研究者采用了一项严格的方案，该方案要求，不进行任何监测性脑脊液检测，脑脊液的引流时间最长为5天，在引流管断开或折断后进行无菌性重新连接，并且在第二次断开或折断后永久撤除导管——这些方案使感染的危险降至最低。
头部创伤
中度或重度头部创伤后的脑膜炎发生率据估计为1.4%。开放的复合性颅骨骨折是高达5%头部创伤的并发症，并且与2%~11%的脑膜炎发生率相关。对于颅骨凹陷深度超过颅骨厚度的复合性骨折病人，应仔细检查伤口和清创，并且应给予预防性抗微生物治疗（表1）。如果没有下列临床或放射学证据，则非手术处理是一种选择：硬脑膜穿透，大的颅内血肿，有深度超过1 cm的凹陷，累及额窦，肉眼可见的容貌畸形，伤口感染，颅腔积气或肉眼可见的伤口污染。
因闭合性头部创伤而并发脑膜炎的大多数病人，都有一处颅底骨折，它导致蛛网膜下腔与窦腔相通，并且与感染的危险增加相关，据报道感染率高达25%，从受伤到出现脑膜炎的时间中位数是11天。脑脊液漏是发生脑膜炎的重要危险因素，虽然创伤后发生的大多数脑脊液漏都未被识别。大多数脑脊液漏在7天内自动消失，但如果脑脊液漏持续存在，则是外科干预的适应证。头部创伤是复发性细菌性脑膜炎的最常见原因。
腰椎穿刺
大约每5万个病例中有1例在腰椎穿刺后发生脑膜炎，在美国，每年报告的这类病例大约有80例。大多数病例发生于脊髓麻醉或脊髓造影术后。如果符合无菌条件（即，手消毒和使用无菌手套）以及如果操作者在进行脊髓麻醉或脊髓造影术时戴口罩和手术帽，则腰穿后的脑膜炎发生危险有可能明显下降。
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发表于 2011-2-23 23:28:00
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