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发表于 2015-1-16 19:01:08
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清洁切口手术部位感染监测登记表科 别: 年 月 日 姓名:性别:年龄: 床号:住院号:入院日期:出院日期:联系方式:疾病诊断:一、手术情况手术日期:手术名称:手术类型:□急诊 □择期手术腔镜使用:□是( ) □否切口个数:手术医生: □高级 □中级 □初级 基础疾病: 第一助手: □高级 □中级 □初级麻醉方式: □局麻□椎管内□静脉□吸入□N阻滞手术时间:□≤3h □>3h ASA评分:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ 危险因素评分:术前外周WBC:失血量: ml输血量: ml二、抗菌药物使用术前用药:□有 □无用量用法:用药时间:□<2h □>2h术中用药:□有 □无用量用法:加用1剂:□有 □无 术后用药:□有 □无用量用法:用药时间:□≤24h□≤48h□≤72h□>72h总用药时间: □ ≤24 h □ ≤48 h □ ≤72 h □ >72 h三、医院感染情况手术部位感染:□有 □无感染部位: □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙感染日期:诊断依据:四、细菌学检查送检日期(yy/mm/dd)病原菌/编号涂片结果G染色白细胞(WBC)0 + ++ +++ 填表人:
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