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发表于 2013-11-4 08:31:09
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手术部位感染监测登记表
手术患者编号:
一、一般情况
住院号 科别 病区/床
姓名 性别 年龄
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
联系电话 回访日期 年 月 日
二、手术情况
手术名称 手术持续时间 分钟
手术日期年月日 手术医生
ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 切口等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
手术类型 急诊 / 择期 麻醉类型 全麻 / 非全麻
植入物 有 / 无 内镜 是 / 否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药 是 / 否 围手术期(30-120分钟)用药 是/否
术中用药 是 / 否 术后用药 1日 2日 3日 4日以上
四、医院感染情况 是/否
感染日期 感染部位
(1) 年 月 日 (1)
(2) 年 月 日 (2)
(3) 年 月 日 (3)
送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果
(1)
(1)
(1)
填表人:
年 月 日
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