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发表于 2016-10-9 16:09:05
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本帖最后由 顺其自然 于 2016-10-10 08:07 编辑
表1 2016年全国医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况:
病人编号 科室 床号 病历号
姓 名 性别 男 女 年龄 (岁 月 天)
诊 断
手 术:□是; □否 切口类型:□I类; □II类; □III类; □Ⅳ类
二、感染情况(包括医院感染与社区感染)
感 染: □存在; □不存在 感染分类:□医院感染; □社区感染
医院感染部位: 病原体:
社区感染部位: 病原体:
⑴ ⑴ ( )、 ( )、 ( ),
⑵ ⑵ ( )、 ( )、 ( ),
⑶ ⑶ ( )、 ( )、 ( ),
手术后肺炎:□存在; □不存在(仅指调查时段内)
社区感染部位: 病原体:
⑴ ⑴ ( )、 ( )、 ( ),
⑵ ⑵ ( )、 ( )、 ( ),
⑶ ⑶ ( )、 ( )、 ( ),
三、细菌耐药情况
金黄色葡萄球菌 苯唑西林 (耐药)(敏感)(未做); 头孢西丁 (耐药)(敏感)(未做)
凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林 (耐药)(敏感)(未做); 头孢西丁 (耐药)(敏感)(未做)
粪肠球菌 氨苄西林 (耐药)(敏感)(未做); 万古霉素 (耐药)(敏感)(未做)
屎肠球菌 氨苄西林 (耐药)(敏感)(未做); 万古霉素 (耐药)(敏感)(未做)
肺炎链球菌 青霉素 (耐药)(敏感)(未做);
大肠埃希菌 头孢他啶 (耐药)(敏感)(未做); 亚胺培南/美罗培南(耐药)(敏感)(未做)
左氧氟沙星(耐药)(敏感)(未做);
肺炎克雷伯菌 头孢他啶 (耐药)(敏感)(未做); 亚胺培南/美罗培南(耐药)(敏感)(未做)
左氧氟沙星(耐药)(敏感)(未做);
铜绿假单胞菌 环丙沙星 (耐药)(敏感)(未做); 哌拉西林/他唑巴坦(耐药)(敏感)(未做)
头孢他啶 (耐药)(敏感)(未做); 亚胺培南/美罗培南(耐药)(敏感)(未做)
头孢吡肟 (耐药)(敏感)(未做); 阿米卡星 (耐药)(敏感)(未做)
鲍曼不动杆菌 亚胺培南/美罗培南(耐药)(敏感)(未做); 头孢哌酮/舒巴坦(耐药(敏感)(未做)
四、抗菌药物使用情况(仅指调查日抗菌药物的使用情况):
抗菌药物使用 □是; □否
抗菌药物名称 1、 2、 3、 4、
目的 □治疗用药 □预防用药 □治疗+ 预防
联用 □一联 □二联 □三联 □四联及以上
治疗用药已送细菌培养:□是 □否 中送培养时机为抗菌药物使用前:□是 □ 否
调查者: 调查日期: 年 月 日
这是参加全国现患率调查中的表格,红字部分的括弧填写
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