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ICU医院感染管理质量考核细则
科室 ： 考核时间：考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。
2
随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。
3
不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2.分设一般监护室、隔离监护室；
3.积极采取措施控制监护区内温湿度。
2
一项未落实扣1分
医院感染知识培训医院感染管理委员会及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。
5
1人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院感染监测1.发现医院感染病例及时上报；
2.加强多重耐药菌监测和报告；
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；
4.积极开展或参与目标性监测。
10
医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分
1.严格分级管理、合理应用抗菌药物；
2.进行必要的病原学检查。
10
不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分
手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。
5
设施一项不符合要求扣1分； 操作一人不符合要求扣2分
医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；
2.收治的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；
3.阳性或特殊感染患者安置在隔离房间，空气隔离患者安置在负压病房；
4.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理
5.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染；
6.隔离患者有隔离标识，按照《医院隔离技术规范》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求采取各项消毒隔离措施。
20
一人一项不符合要求扣2分
可复 用医疗用 品管理1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求；
2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；
3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水；
4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；
5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求；
6..使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。
10
一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3一次性使用医疗用品严禁重复使用。
10
一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护1.医护人员进入监护室须按要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋；
2.严格执行标准预防；
3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒专用处理用品；
4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。
5
一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；
2.空调、空气消毒机滤网、送风口格栅应定期处理，保持清洁并记录。
5
一项不符合要求扣2分
医疗废物管理1.分类明确，标识规范；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
3
一项不符合要求扣1分
环境卫生学监测1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测每季度一次；
2.静态空气监测季度一次；
3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；
4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。
5
一项未落实扣2分
持续改进对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。
5
书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
合 计100
存在问题：
整改意见：科室改进措施及落实情况：注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格
科室签字： 感染管理科签字：
检验科医院感染管理质量考核细则科室 ： 考核时间：考核项目
考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。
2
随机抽查1人答不出扣1分;答不完全扣0.5分
有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。
5
不健全或未结合本科室实际情况者扣1分
感染知识培训1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
10
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；1人未按要求参加培训扣1分；1人感染知识回答不完整扣1分。
手卫生1.手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。
2.操作前后应洗手或手消毒。
3.手卫生指征回答正确。
10
设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度；
2. 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；
30
一人一项不符合要求扣2分
消毒药械及一次性用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3一次性使用医疗用品严禁重复使用。
18
一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护1.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平；
2.严格执行标准预防，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手、手消毒；
3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒专用处理用品；
4.发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医院感染管理科。
5
一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理及监测1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；工作人员正确掌握消毒液浓度及配比方法。
2.空调过滤网、送风格栅应定期处理，保持清洁。
3.按要求进行环境卫生学监测，有记录。
15
一项不符合要求扣2分
医疗废物管理1.分类明确，标识规范；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
5
合 计
100
存在问题：整改意见：科室改进措施及落实情况：注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格
科室签字： 感染管理科签字：
血库医院感染管理质量考核细则科室 ： 考核时间：考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。
2
随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。
5
不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2.设血液储存室、成份室、血液检验室、办公室、处置室等；
3.积极采取措施控制室内内温湿度。
5一项未落实扣1分
医院感染知识培训医院感染管理委员会及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。
101人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。
10
设施一项不符合要求扣1分； 操作一人不符合要求扣2分
医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；
2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作；
3.采集患者自体血、储存、发放血液应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的消毒隔离设施。各种消毒记录规范；
4..储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，每日清洁消毒，防止污染。
30一人一项不符合要求扣2分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3一次性使用医疗用品严禁重复使用。
10
一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护1.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平；
2.严格执行标准预防，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手、手消毒；
3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒专用处理用品；
4.发生职业暴露后及时规范处理并按时上报医院感染管理科。
5
一人一项不符合要求扣2
分
环境卫生管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；
2.空调送风、回风口应定期处理，保持清洁。
5
一项不符合要求扣2分
医疗废物管理1.分类明确，标识规范；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
5
一项不符合要求扣1分
环境卫生学监测1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测每季度一次；
2.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；
3.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。
8
一项未落实扣2分
持续改进对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。
5
书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
合 计100
存在问题：整改意见：科室改进措施及落实情况：注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格
科室签字： 感染管理科签字：
感染性疾病科门诊医院感染管理质量考核细则科室：考核时间：考核项目考核内容
分值
评分办法
得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。
2随机抽查1人答不出扣1分；
答不完全扣0.5分
有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。
3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2.分设肠道门诊、呼吸道门诊。
2一项未落实扣1分
医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。
181人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况；
4.各类新进人员必须经科室专人进行医院感染防控、传染病管理相关知识培训后方可开始工作，有培训记录。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院感染监测1.发现医院感染病例及时上报；
2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制。
10医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分
手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。
10设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
15一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10 分；可倒扣分
医务人员个人防护1.医护人员应遵循标准预防和基于疾病传播途径的预防原则，采取相应的防护措施，防护设施和用品符合要求；
2.医务人员正确使用防护用品；
3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒箱专用处理用品；
4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。
20一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理1.环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；
2.空气消毒机、空调过滤网、送风格栅定期处理，保持清洁并记录。
10
一项不符合要求扣2分
医疗废物管理1.分类明确，标识规范；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完善，登记资料齐全。
5
一项不符合要求扣1分
持续改进对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并整改。5书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
合 计100
存在问题：整改意见：科室改进措施及落实情况：注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格
科室签字： 感染管理科签字：
人流室医院感染管理质量考核细则科室：考核时间：
考核项目考核内容分值评分方法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。
2 随机抽查1人答不出扣1分不完全扣0 5分
有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。
3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2.应设冲洗间、手术间及观察室、处置间等，标识清晰；
3.积极采取措施控制人流室内温湿度。
2一项未落实扣1分
医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。
51人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院
感染
监测
发现医院感染流行.及时及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；
10出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分
手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。
10设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；
2.手术患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，记录完整；
3.连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求；
4.特殊感染患者应安置在隔离人流室，隔离冲洗床、隔离手术床；
5.手术结束后需对手术间实施终末消毒。
30一人一项不符合要求扣2分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用；
2.须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
15一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10 分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护1.医护人员进入手术室须按照要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性外科口罩、更换专用工作服、拖鞋；
2.严格执行标准预防；
3.配备齐全的职业暴露专用处理用品；
4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。
5一人一项不符合要求扣2分
环境卫生学管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；
2.空气消毒机、空调过滤网、送风栅栏定期处理，保持清洁。
5一人一项不符合要求扣2分
医疗废物管理1.分类明确，标识规范；
2.包装物与容器符合规定；
3.交接登记内容完整，登记资料齐全
3一项未落实扣2分
环镜卫生学监测1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测：每季度一次；
2.静态空气监测：每季度一次；
3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；
4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。
5一项未落实扣2分
持续改进对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并整改。
5书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
合 计
100
存在问题：
整改意见：科室改进措施及落实情况：注：本细则参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核，考核≧95分为合格
科室签字： 感染管理科签字：
产房医院感染管理质量考核细则科室： 考核时间：考核项目考核内容
分值评分办法
得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。
2随机抽查1人答不出扣1分；答不完全扣0.5分
有医院感染管理、消毒隔离等制度不符合医院感染预防与控制的工作流程。3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分
基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求
2.设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室；
3.积极采取措施控制分娩室内温湿度。
2
一项未落实扣1分
医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。5
一人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次医院感染知识培训，有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分
医院感染监测1.发现医院感染病例及时上报；
2.加强多重耐药菌监测和报告；
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；
4.积极开展或参与目标性监测。
10医院感染病例漏报扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分
1.严格分级管理、合理应用抗菌药物；2.进行必要的病原学检查。5
不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分
手卫生待产区：手卫生设施完善，医务人员手卫生操作符合要求；10
设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分
分娩区：1.外科刷手及手消毒设施完善；2.刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求；3.外科刷手及手消毒操作规范。医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.收治的产妇须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；3.阳性或特殊感染孕妇安置在隔离待产室、隔离分娩室；急诊孕妇按感染者对待；分娩结束后须对房间实施终末消毒；4.产妇出院、转出、死亡后应彻底终末处理；5.隔离患者有隔离标识，按照《医院隔离技术规范》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》等要求采取各项消毒隔离措施；6.按照卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》要求处置胎盘。20一人一项不符合要求扣2分
可复医疗品管理1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求；2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水；4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求；6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。10
一项不规范扣2分；无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分
消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械;
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
10一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护1.医护人员进入产房须按照要求佩工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋；2.严格执行标准预防；3.配备齐全的职业暴露、血液体液溅洒箱专用处理用品；4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。5
一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；2.空气消毒机、空调过滤网、送风格栅定期处理，保持清洁。5
一项不符合要求扣2分
医疗废物管理1.分类明确，标识规范2.包装物与容器符合规定；3.交接内容完善，登记资料齐全。3
一项不符合要求扣1分
环境卫生学监测1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测：每季度一次；2.静态空气监测：每月一次；3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。5
一项未落实扣2分
持续改进对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定时间内进行书面反馈并整改。5
书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
合 计100
存在问题：
整改意见：
科室改进措施及落实情况：
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发表于 2016-4-28 10:52:00
发表于 2016-4-28 10:52:01
