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发表于 2014-6-26 16:04:03
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内镜室医院感染管理制度
1、人员管理
（1）从事内镜诊疗和内经清洗消毒工作的医务人员上岗前，应有省/市以上相关部门颁发的岗位培训证。
（2）新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。
（3）严格遵守操作规程及有关规章制度。
（4）医务人员每年进行一次健康体检。
2、卫生保洁措施
（1）保持室内清洁卫生。每天工作结束后，应对内镜室的环境包括空气、物体表面地面进行清洁消毒。
（2）清洗消毒室应配良好的通风设施，保持室内空气流通。
3、消毒隔离
（1）严格执行《2007陕西省医疗机构软式内镜室消毒治疗基本标准》和《2007陕西省医疗机构硬式内镜消毒治疗基本标准》规定。
（2）布局合理，诊疗室应与洗消室分开，独立设置，标识明确，清洗消毒室应当保证通风良好，内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
（3）灭菌内镜的诊疗室应当达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
（4）工作人员清洗消毒内镜时、应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
（5）不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
（6）根据工作需要，按要求配备相应内镜及清洗消毒设备。
（7）内镜及附件清洗、消毒/灭菌基本原则：
①、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜及其附件，如腹腔镜、膀胱镜、鼻窦镜等都必须达到无菌。
②、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到无菌。
③、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水品消毒。
④、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒槽必须加盖。
⑤、禁止使用非流动水对内镜进行清洗、消毒/灭菌。
（8）软式、硬式内镜的清洗、消毒/灭菌操作流程，应严格按照《2007陕西省医疗机构内镜室消毒质量基本标准》和《2009年西安市卫生局内经医院感染标准操作规程》规定执行。
（9）内镜室应当做好内镜清洗消毒登记工作。
（10）定期对内镜的消毒灭菌效果及内镜室的环境卫生学（医务人员手、空气、物体表面）进行监测。
（11）正确使用消毒剂，每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存。
（12）遵守一次性医疗物品的管理规定，禁止重复使用。
（13）当遇感染性病人时，尽量使用一次性医疗物品。急诊病人做好消毒隔离工作，其他感染患儿应先预约或集中检查。
（14）诊断床单每日更换，必要时随时更换。定期对诊疗仪器进行物体表面清洁，必要时消毒。
（15）检查室内空气每日用紫外线消毒一次，每次1小时，必要时及时消毒。
（16）按时记录当日清洁、消毒灭菌工作内容，记录内容应具有可追溯性。
4、医疗废物管理
（1）医疗废物按规定分类收集，集中处置。
（2）医疗废物交接登记单位应记录完整，保存3年。
（二）内镜消毒灭菌效果监测制度
1、内镜室的工作人员应按《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，应做好如下项目消毒灭菌效果的监测：
（1）每日使用前监测戊二醛、含氯消毒剂浓度，并做好记录。
（2）每月对灭菌后的内镜及附件（如活检钳）进行生物学监测。
（3）每季度对消毒后的内镜及附件进行生物学监测。
（4）戊二醛用于灭菌时每月进行生物学监测；戊二醛用于消毒时每季进行生物学监测。
（5）硬式内镜诊疗环境达到手术室标准。
2、内经消毒灭菌合格标准：
（1）消毒后的内镜合格标准为；细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病菌。
（2）灭菌后的内镜合格标准为：无菌监测合格。
3、内镜的消毒效果监测采取以下方法：
（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
（2）菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经溶化的45℃—48℃营养琼脂15 ml—18ml,边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。
结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20
（3）致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
（三）内镜诊疗病人登记制度
1、内镜室工作人员对接受内镜诊疗的病人，应逐个进行登记。
2、具体登记内容：日期、病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒/灭菌时间、操作人员签名。
3、要求内镜室工作人员认真负责，切实做好登记工作，不得漏登。
4、若发现漏登后，应及时不登记。
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发表于 2014-6-26 16:04:00
