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发表于 2014-10-2 11:48:06
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xx县人民医院二级甲等医院临床组评审报告
依据黑龙江省二级综合性医院等级评审标准于2014年1月11日对xx县人民医院三类指标进行评审。
评审分为四部分：
第一部分 参加评审人员
由杨绍安副院长、陈立新主任、孙晖主任、许凤娟主任、王东华五人组成。
第二部分 评审方法
根据黑龙江省综合性医院二级甲等医院评审标准临床组三类指标的要求。
通过
1 评阅院、科二级相关文件，病案等材料；
2 现场考核相关科室，流程，人员资质、设施设备等；
3 对医护人员的基本理论，基本知识，基本技能进行现场考核。
4对医护人员进行现场访谈。
第三部分 评审内容
临床组的评审共分六个方面，下面逐一向大家反馈
一、门诊、急诊、ICU管理情况。
门诊亮点：医院重视等级评审，努力做好相应准备工作。
不足及建议：
1、建议加强门诊重点专科建设。
2、加强门诊各类申请单及门诊病历的规范书写。
急诊科不足及建议：
1、建议医院按规范要求配备急诊科人员，进一步明确急诊科的功能定位。
2、继续完善急诊科必须的设施和设备。
3、规范制定急诊科的相应制度、流程和预案，并切实落实。
4、加强对急诊科各类人员的培训，以及强化对急诊医疗质量的监管。
ICU：
ICU正在筹建中，建议医院按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》的标准尽早进行规范建设。
二、病历质量与管理情况
亮点：
1、病案人员非常重视等级医院评审工作，对检查给予了积极配合；
2、全院医生对病历书写有了更深刻的认识，虚心好学、态度诚恳。
不足与建议：
1、病案统计人员专业素质不高，病历质量监控人员配备不足；
2、病案统计专业培训不够，影响专业工作的进行；
3、无疾病和手术分类编码资质；
4、医院无病案管理程序，未按照卫生部下发的《疾病分类ICD-10》和《手术操作分类ICD-9-CM3》进行疾病与手术编码；（建议马上派人学习疾病分类，尽快开展编码工作；配备病案管理程序，满足病案统计日常工作）
5、个别病历书写字迹潦草、存在不规范修改（刮擦）现象；
6、病历记载空项漏项严重，例如：手术记录、手术护理记录、术后首程缺少对术中出血量、输血量、液体量的记载；检验、检查报告单眉栏必备项目缺失；麻醉记录单关键内容缺失（术中出血、尿量、补液、术前用药、手术时间、麻醉时间、术后诊断、施行手术等都不记载；手术安全核查记录缺少手术医师和麻醉医师签字等）；
7、很多病历首次病程记录形式不规范，个别病历的病例特点和鉴别诊断缺失、诊断依据不够充分、诊疗计划过于笼统等。
8、很多病历的出院记录（死亡记录）的诊疗经过和出院医嘱过于简单笼统，特别是死亡记录患者突然病情恶化及抢救经过记载过简，不能真正体现救治过程，存在纠纷隐患。
9、存在无指征的输血现象，且缺少输血过程记载及输血后疗效评估。
10、很多三级以上手术无术前讨论，例如：肝癌、肠癌根治术和腹腔镜下胆囊切除术，级别较高，均应行术前讨论。
11、存在不规范的简略记载，例如：术中情况详见手术治疗，手术方式记为“切除、切除术”，不标注哪个部位切除术，造成歧义。
12、无法落实三级医师查房制度，大部分病历整个治疗过程仅为一位医生查房、手术并书写病历。
13、很多病历缺少必须的检验，例如手术病人，术前不做凝血项、乙丙肝艾滋梅毒、心电、胸片等检查，存在不安全隐患。
三、 医疗管理制度情况
不足及建议：
1、进一步规范三级医师查房工作
2、建议医院强化监管住院病历以及相关记录的内涵质量。
四、 医疗技术水平达标情况
对五个重点专科：神经内科、骨外科、普外科、产科、麻醉科，六个一般专科：心血管内科、消化内科、神经外科、妇科、儿科、眼科进行检查。
亮点:
1、医院相关科室重视“二甲”评审工作，迎检病案，准备充分。
2、针对上次辅导时专家提出问题，予以整改。
3、心内科、神经内科、妇科、眼科基本达到技术标准要求。
存在不足:
1、个别科室尚存在个别技术项目未开展或部分开展不全现象。
2、医院年手术量较多，建议有条件时开展术中冰冻技术，保障肿瘤手术的规范性及安全性。
3、现病史方面：辅助检查结果过多在病史中描述，缺少伴随症状，有鉴别意义的阴性症状的描述。
4、某些疾病诊断依据不充分，专科检查情况不描述，或描述过少。
5、鉴别诊断方面：应与两种以上疾病相鉴别，不应只与一种疾病相鉴别。
6、有异常检查结果，病例中无分析及处置意见，也未有相关科室会诊意见。
7、做毁损性手术，应有医院主管部门签字、审核。
8、部分手术病历术前小结内容不完整，缺少手术指征部分，个别手术病历缺少必要的复查。
9、术前讨论：主任医师发表意见过少，重复主治医师内容，未体现应有的专业技术水平。应侧重在手术指征，手术适应症，术式的选择、术中、术后、并发症的防范进行说明。
五、 医院感染管理情况
对医院感染管理科、手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、注射室、外科一处置室进行了现场检查。
不足与建议：
一、医院对2013年12月16日三类指标指导出的问题，如环境卫生、制度更新、无菌操作等一些基本工作都没有落实到位。
二、手术室：
1、布局流程不合理。
2、拖鞋没有一用一消毒。
3、器械准备室一室多用，包括了器械储备、护士长办公、休息、堆放杂物等功能，如：室内堆放电风扇、电褥子、办公用品、垃圾桶等，床下堆有医疗备品、鞋等杂物，且又脏又乱。
4、无菌物品储存室：
⑴窗户由于需要走电线，不能关严，检查时窗户正打开。
⑵室内放有戊二醛消毒柜，戊二醛消毒柜只能对物品达到消毒水平，检查时手术室正在对重复使用的骨科、脑科手术器械进行消毒，违反“规范”要求。
（3）存放无菌物品的架脏乱，有灰尘， 墙角墙壁有灰挂。
（4）灭菌包内化学知识卡有水痕。
5、普通手术间：
（1）手术间无影灯脏，其手柄有灰尘。
（2）麻醉机表面脏，有污渍、血渍，一次性使用心脏监护仪电极片重复使用，机器上配备的无菌物品使用架内存有垃圾和灰尘。
（3）室内物品储存柜表面脏，并粘贴3M胶带、胶布等，柜内不是储存无菌物品或一次性使用无菌物品，而是将无菌物品、一次性使用无菌物品、开启和不开启的消毒剂、没有消毒的纱布、棉球等堆放在一起。
（4）手术床脏，有大量灰尘。
6、无菌意识和隔离意识淡薄。
三、供应室
1、布局流程不合理。
2、无菌器械及缸、碗类器皿打包方式不规范。
3、无终末漂洗槽，漂洗水不符合规范。
4、污染区内存放与之无关物品，如洗浴盆、备品柜，室内桌子用白布遮挡，下面堆放电饭锅等杂物。
5、污染车无存放处。
6、清洁区内压力灭菌器和环境物品脏、乱。
7、，污染区和清洁区、无菌物品存放区等各区之间不关窗户和门。
四、胃镜室
1、布局流程不合理，无独立区域。
2、消毒和内镜诊疗同室，室内无通风换气设备。
3、诊疗室面积不符合规范要求。
五、外科处置室
1、氧气湿化装置不清洁。
2、止血带不干燥保存备用，污染的止血带放置在处置车的清洁层。
3、室内区域划分不清。
4、物品摆放不规范，无菌物品和杂物放置在一起。
五、注射室
1、室内环境卫生差，紫外线灯有灰尘，棚顶有蜘蛛网。
2、医疗废物与生活垃圾混放，生活垃圾无垃圾袋。
3、处置室、更衣室混用一室。
4、无流动水洗手设施。
建议：
1、对医院感染管理相关制度、规范及标准应及时制定、更新并培训落实到位。
2、在现有条件下对供应室和胃镜室的布局流程进行调整，使其尽可能符合规范要求。
3、医院应重视医院感染预防与控制工作，强化监管，保障医疗安全。
六、 护理管理情况
亮点
1、医院高度重视，护理人员虚心请教，工作热情高。
2、 护理单元根据专科特点有针对性进行健康宣教。
不足及建议
1、应加强护理人力资源配置，缓解临床一线护士配置不足问题。建议实行弹性排班，保证重点环节及重点时段护理安全。
2、应加强整体护理的内涵建设，按照整体护理排班模式，责任护士分管病人要符合要求，为病人实施入院介绍、住院宣教及出院指导等全程优质护理。
3、 护理记录不及时，特殊用药（甘露醇）未记录滴速及时间。根据《黑龙江省病历书写规范》，应进一步加强护理文件的书写。使用医学术语客观记录病人的护理问题并体现专科特点。
4、加强“三基三严”培训和考核。根据《临床护理实践指南》，应加强基本功训练，严格无菌技术，注重人文关怀。
5、病区环境卫生有待加强。应为病人营造整洁、安静、安全、温馨的诊疗环境。
6、加强病人饮食管理，治疗饮食符合医嘱并落实到位。
7、在现有条件下，急诊科抢救设备尽量合理摆放并保证备用状态，确保病人的急诊急救工作顺利进行。
8、一次性物品的管理及使用不方便临床工作（需开方到药剂科取用），建议护理单元储备一次性物品，利于诊疗护理工作的开展。
第四部分：评审结论
通过评审，五名专家一致认为xx县人民医院达到黑龙江省综合性医院二级甲等医院三类指标临床组评审标准。
2014—1—11
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二道桥的羊肉串
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很给力!
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发表于 2014-10-2 11:48:00
