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发表于 2009-3-16 21:55:02
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[h1]成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南[/h1]
诊断检查
进行诊断检查有两个目的：明确患者是否有肺炎可解释新的体征和症状；如果有肺炎通过检查确定病原菌。遗憾的是，现有的工具不一定总是能可靠地提供这一信息。
如果患者放射检查有新的或进展的浸润表现，同时伴有提示感染的临床表现，包括新出现的发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低，则可以怀疑HAP的诊断。有发热、白细胞增多、脓痰，痰培养或气管吸出物培养阳性，但没有新的肺部浸润的情况下，应当考虑医院获得性气管支气管炎的诊断（180）。将这一定义应用于机械通气的患者时，医院获得性气管支气管炎与住ICU的时间长以及机械通气时间长有关，而死亡率没有升高（180）。抗生素治疗对这类患者可能有益（180, 181）。在由社区获得性支气管感染的插管患者中进行的一项前瞻性随机试验中，用抗生素治疗使随后的肺炎和死亡率都有降低（181）。
HAP的诊断比较难，在未插管患者中的多数研究都是采用临床诊断和痰培养，但很少有支气管镜检查，所以细菌学信息的可靠性不能肯定，诊断的特异性也不明确（182）。根据尸检所见或以防污染标本刷（PSB）或支气管肺泡灌洗（BAL）得到的标本进行定量培养作为标准进行比较，调查了VAP临床诊断的准确性（183-186）。有些研究探讨了单一临床表现的准确性，而另一些研究在其肺炎的定义中采用了多个标准。这些研究表明，放射检查有浸润表现加上至少1个临床特征（发热、白细胞增多或脓性气管分泌物）作为诊断标准有很高的灵敏度，但特异性比较低（特别是对于VAP）。体征和症状组合起来可以提高诊断的特异性。有一项研究采用的诊断标准为组织学加上死后立即尸检的肺标本微生物培养阳性，有胸部浸润，加上三个临床标准中的两个，按照这一标准，诊断灵敏度为69%，特异性为75%（187）。如果采用3个临床变量，则灵敏度降低，而仅使用1个变量则特异性降低。
对于诊断为ARDS的患者，即使只出现三个临床标准中的一个，也应当高度怀疑肺炎，要进行更多的诊断检查（188）。对于机械通气期间出现不明原因的血液动力学不稳定或血气指标恶化的患者，也应当高度怀疑肺炎的诊断。如果这些情况都不具备，则不需要进一步的检查。一般住院患者中细菌定植的检出率比较高，在需要气管插管的患者中检出率更高（107）。对单纯细菌定植不要进行抗生素治疗。对气管吸出物做常规监测培养以期发现以后所出现的肺炎的病因，这种做法在相当多的病例中都有误导作用（189）。
虽然有这些标准应当增加对HAP的怀疑，但要证实肺炎的存在更加困难，临床参数不能用于确定肺炎的微生物学病原。病原诊断一般需要下呼吸道标本的培养，但个别情况下可以根据血培养或胸水培养做出诊断。呼吸道培养可以包括气管内吸出物、BAL或PSB标本。总体上，血培养的灵敏度低于25%，即使有VAP，血培养阳性的时候，细菌也大部分可能是来自于肺外（190）。虽然根据呼吸道培养做出了病因诊断，但几乎所有VAP病例中肺炎发生之前都先有气管内细菌定植，因此培养阳性不一定都能区分一个病原菌是不是定植的细菌。但是，如果从插管患者的下呼吸道标本培养没有细菌，在最近的抗生素治疗没有改变的情况下，这是没有肺炎的强有力的证据，应当考虑是肺外感染（191, 192）。另外，插管患者的所有下呼吸道标本中如果没有MDR细菌，在过去72小时内抗生素治疗没有改变的情况下，这是说明它们不是病原菌的强有力证据。这些难治细菌从体内清除的时间过程往往比较慢，所以即使在近期改变抗生素治疗的情况下，培养没有发现细菌也可能表示这些细菌已不存在（193）。由于这些原因，考虑肺炎诊断的时候，用于培养的下呼吸道标本应当从所有插管的患者中采集。未插管患者中咳痰检查的诊断结果和阴性预测值尚不明确。
诊断的要点和建议
1. 所有患者应当采集其全面的病史，进行体检以明确HAP的严重程度，排除其他潜在的感染源，并明确是否有可以影响潜在病原菌的特定情况（II级） （9, 16, 194）。
2. 所有患者应当进行胸部放射线检查，如果没有插管最好是后前位和侧位胸片，因为便携式胸部X线检查的准确度有限。X线检查有助于明确肺炎的严重程度（是否累及多个肺叶），明确是否有并发症，如胸腔积液或空洞（II级） （5, 195）。
3. 化脓性气管支气管炎的表现可能与HAP和VAP的许多临床体征相似，也可能需要抗生素治疗，但需要进行前瞻性随机试验（III级）（180）。在插管的患者中常见有气管细菌定植，但没有临床表现的情况下，不能算作感染的表现，这不需要治疗，也不需要诊断检查（II级） （40, 107）。
4. 应当测定所有患者的动脉血氧饱和度以明确是否需要吸氧。如果担心有代谢性或呼吸性酸中毒，则应当测定动脉血气指标，对于需要机械通气的患者一般都需要进行这种检测。这些结果和其他实验室检查（全血细胞计数、血清电解质、肝肾功能）的结果结合起来可以说明是否有多器官功能障碍，因此有助于明确疾病的严重程度（II级） （38, 188）。
5. 怀疑有VAP的所有患者应当进行血培养，但要认识到血培养阳性表示可能有肺炎或者有肺外感染（II级）（190）。
6. 如果患者有大量胸腔积液或者有胸腔积液的患者出现中毒表现，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液（III级） （5）。
7. 怀疑HAP的所有患者，应当获取下呼吸道分泌物标本，并且标本应当在改变抗生素之前采集。采集的标本包括气管内吸出物、支气管肺泡灌洗标本、或者防污染标本刷采集的标本（II级）（183, 184, 192, 196, 197）。
8.临床上没有任何怀疑HAP或医院内气管支气管炎的表现时，不需要采集呼吸道标本进行培养（III级）。
9. 过去的72小时内没有用新的抗生素的情况下，如果呼吸道分泌物培养没有细菌，实际上就排除了细菌性肺炎，但病毒性或军团菌感染仍有可能（II级）（192）。如果这些患者有感染的临床体征，那么应当对肺外的感染部位进行检查（II级）（190, 198）。
10. 对于ARDS患者，很难证明胸片恶化、出现三个临床标准中至少1个或有其他肺炎体征（如血液动力学不稳定或血气指标恶化）的情况下是否要进行更多的诊断检查（II级） （38）。
诊断策略和方法
因为根据临床怀疑诊断HAP/VAP过于敏感，所以需要有进一步的诊断策略以便优化治疗。在怀疑HAP的患者中采用诊断方法的目标是找出哪些患者有肺部感染；确保采集到合适的培养标本；便于开始早期、有效的抗生素治疗，同时在可能的情况下可以优化治疗或进行降阶梯治疗；并且发现有肺外感染的患者（图1）。本委员会考虑了两种不同的处理方法，一个是临床策略，另一个是细菌学策略，并且在最后的建议中整合了这两种方法的特色。
临床策略
采用临床方法时，有肺炎的定义是有新的肺部浸润加上浸润为感染来源的临床证据。放射学检查有新的或进展性的浸润加上三个临床特征（发热>38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2个表现是开始经验性抗生素治疗最准确的诊断标准组合（187）。虽然仅采用1个标准的时候肺炎诊断的灵敏度升高，但这要以诊断特异性降低为代价，结果是导致抗生素治疗显著增多。如果要求具备所有三个临床标准，肺炎诊断的灵敏度不够，将导致许多真有肺炎的患者得不到治疗。
肺炎的病因通过对初始显微镜检查的气管内吸出物或痰标本的半定量培养进行确定。气管吸出物培养得到的微生物总是比有创定量培养得到的微生物种类多，多数微生物学实验室都是以半定量的方式报告结果，将细菌生长描述为少量、中等或大量。一般情况下，气管吸出物培养不包含有创定量培养中所见病原菌的情况很罕见（191, 199, 200）。结合培养的结果，进行多形核白细胞和巨噬细胞的革兰染色以及对所发现的细菌形态进行认真检查可能会提高诊断的准确性（201, 202）。相反，最近（72小时内）抗生素无改变的患者中气管吸出物阴性（无细菌也没有炎症细胞）则对VAP有很高的阴性预测值（94%）（203）。已经证明对气管吸出物进行可靠的革兰染色用于指导初始经验性抗生素治疗可降低不恰当治疗的发生率（9, 198）。
临床策略强调的是对所有怀疑患有HAP的患者尽早开始经验治疗。这一策略的动因是因为总是发现对HAP患者延迟恰当抗生素治疗与死亡率升高有关（37, 112, 204）。初始抗生素治疗的选择是根据特定病原菌的危险因素，再结合当地抗生素耐药的情况和病原菌分离率进行调整。在第2天或第3天根据临床治疗效果以及下呼吸道分泌物半定量培养的结果修改治疗方案。这种方法不需要专门的微生物学方法，所有被怀疑患有肺炎的患者都接受治疗。这样就避免了某些感染的患者得不到治疗的问题。采用针对ICU的广谱经验性治疗方案可以将不恰当初始治疗的情况降低到10%以下（198, 205）。
临床方法比较大的局限性是它导致的抗生素治疗总是比根据有创（支气管镜）方法采集下呼吸道标本的结果（显微镜和定量培养）作出的治疗决策要多（198）。临床方法过于敏感，患者可能因为临床表现是另外一种非感染的原因而被当成肺炎接受治疗。这些非感染的过程可能包括充血性心力衰竭、肺不张、肺血栓栓塞、肺部药物反应、肺出血或ARDS。即使患者有肺炎，但半定量培养的结果也不能准确区分是真的病原菌还是定植的细菌，这样的结果是比根据定量方法做出的决策更多，使用的抗生素治疗更广谱（198）。在72小时内患者未用新的抗生素的情况下如果结果阴性，则这些培养的价值最大。另一个担心的问题是依靠非定量培养方法可能导致无法尽早发现肺外感染。
怀疑HAP、VAP或HCAP
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养
（定量或半定量）和显微镜检查
除非临床上怀疑肺炎的程度低并且LRT标本的显微镜检查阴性，
否则要按照图2中规则和当地的微生物学数据开始经验性抗微生物治疗
第2和第3天：检查培养结果并评价临床治疗反应：
（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
48-72小时临床是否有改善
没有 有
培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性
查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位 调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位 考虑停用抗生素 可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天，再进行评价
图1. 对怀疑医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关肺炎（VAP）或医疗相关肺炎（HCAP）的患者的诊疗策略总结。停用抗生素的决定可能根据所采集标本类型的不同（PSB、BAL或气管内吸出物）、或者所报告的是定量还是半定量的结果而有所不同。（详细情况见文中所述）
为了尽量提高临床诊断的特异性，Pugin等提出了临床肺部感染评分（CPIS），这个评分将临床、放射学、生理学（PaO2/FIO2）以及微生物学数据结合成了一种单一的数字化结果（206）。CPIS超过6的时候，与根据支气管镜和非支气管镜BAL标本定量培养确定的肺炎有很好的相关性。但是，在随后采用组织学加上死后立即尸检的定量肺标本培养作为参照标准进行的研究中，CPIS的灵敏度为77%，特异性为42% （187）。一项前瞻性研究用CPIS评价了79例次可疑的VAP，并与BAL培养诊断的结果进行了比较。总体上，评分的灵敏度和特异性都比较低，虽然评价中加入深部呼吸道培养标本的革兰染色后评分的结果有所改善（201）。
最初介绍的CPIS需要微生物学数据，因此不能用于筛查HAP。Singh等采用一种改进的CPIS来指导临床治疗，这种改进的方法不依靠培养资料（207）。另一种方法是用BAL标本或盲目的防污染伸缩导管采集标本进行革兰染色来计算评分，结果的评分判断为阳性或阴性。用这种方法，证实为VAP的患者其CPIS明显高于未被证实为VAP的患者的评分值（201）。
如果采用了临床策略，在第3天或更早时间，有必要根据连续的临床评价对使用抗生素的决策进行重新评价，因为好转中的患者这个时间有临床治疗有效的表现（193, 208）。Singh等研究表明有些临床怀疑VAP程度低的患者（CPIS≤6），如果随后的过程提示肺炎的可能性仍然很低，可以在3天后安全地停用抗生素（207）。Singh等所用的改进的CPIS似乎是一种客观的测量指标，可用于确定哪些患者可以接受短程治疗。
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