如何应对CRE在医疗机构内传播：来自欧洲CDC最新指南

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检索：徐娅娟
翻译：甘文思
审核：徐娅娟


编者按患者在医疗机构中感染耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的报道日益增多，然而这类患者的治疗却很困难，甚至会陷入束手无策的境地，对患者来说无疑是雪上加霜的打击，并且CRE与高死亡率、归因死亡率，以及高额的医疗费用密切相关，引起了国内外的高度关注。防止CRE在医疗机构中的传播迫在眉睫，如何防范于未然，采取感染预防控制措施、进行流程化的管理，让我们学习借鉴欧洲疾病预防控制中心的指南，不枉“SIFIC官微”走一遭！


防止耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌进入医疗机构的感染预防控制措施和工具：来自欧洲疾病预防控制中心的指南


背景：患者在医疗机构中感染耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的报道日益增多，这与患者的高死亡率，归因死亡率，医疗费用相关。高危患者可能是这些多重耐药肠杆菌科细菌的携带者。本指南的目的是提高意识，当高危患者进入医疗机构时能给予确认，并概述有效的感染预防和控制措施，以阻止CRE的进入和传播。
注：耐碳青霉烯肠杆菌科和产碳青霉烯酶的肠杆菌科（CPE）在本文中均被称为CRE。如果需要说明碳青霉烯抗性是由碳青霉烯酶引起的时则使用CPE。


方法：为确定有效的感染预防和控制措施以防止CPE进入医疗机构，ECDC严格执行并发表了循证系统综述。然后在欧洲疾病预防控制中心主办的两次会议上，由独立于其组织的一组专家评估综述方法，并就目前证据制定了指导方针，以解决以下三个主要问题：
1.入院时哪些患者被认为是“携带CRE的高危患者”？（表3）
2.在医疗机构，所有的患者无论其CRE携带状态如何应该采取什么样的核心IPC措施？（表4）
3.当“携带CRE的高危患者”入住医疗机构时，为了防止CRE的进入和传播，应采取哪些补充的和有针对性的措施？ （表5和6）


结果：“携带CRE的高危患者”可能使其他患者具有暴露的风险，办理入院手续的一线医务人员在患者入院时应对其评估，获得详细的病史和旅行史，应包括以下内容：
a患者在过去的12个月中是否曾经在医疗机构过夜？
b患者在过去的12个月内是否接受透析或癌症化疗？
c患者过去12个月是否既往携带CRE？
d患者以前是否与已知的CRE携带者有流行病学相关？
具有以上概况的个人是携带CRE的高危人群。（见表3）


所有患者的核心感染预防和控制措施是IPC措施的基本要求，适用于在医疗机构住院的所有患者。（见表4）


除表4中列出的核心措施外，针对“携带CRE的高危患者”还需要采取补充措施。首先，当患者是“可能携带者”时，应采用表5中列出的三项初步补充措施：
a）预先隔离在一个房间
b）在患者直肠或直肠周围区域，以及其他存在感染或定植的部位进行棉拭子采样
c）对所有进入房间的患者实施接触预防措施。


根据主动筛检的结果，需要考虑以下情况：如果筛检结果为阳性，则继续进行患者隔离和接触预防措施，并增加表6中的补充措施。如果筛检结果为CRE阴性，可考虑停止患者隔离和接触预防措施，除非有延续的迹象，例如出现不同的MDRO定植或传染性感染。但核心措施始终执行。


并制定了流程图作为一线工作人员和IPC团队在患者入院进行评估和决策的工具。


结论：当所有患者进入医疗机构时，应该实施IPC核心措施，并在其住院期间内给予维持。它们是IPC预防措施最基本的水平，医务人员应严格遵守这些措施以防止CRE的传播。除核心措施外，符合表3中任何风险类型的患者均应采取补充IPC措施。为监测CRE流行病学情况，以便在必要时能够及时改进实施的CRE预防战略，进一步加强国家和医疗机构CRE新病例的微生物能力、监测和报告是必要的。


在可能的情况下，CRE携带者应该待在带有卫生间设施的隔离病房。足够数量并训练有素的医务人员对于医疗机构急性和长期护理是非常有用的，为了正确执行IPC措施，包括本文件中概述的核心和补充措施，对于所有的HCWs提供适当的训练是极其重要的。很有必要在欧盟国家间建立一个更大、更有效的通信网络，以便强制报告的新CRE病例能够共享，通过加强欧盟范围内强制性报告的监测，可以促进耐药菌监测。







表3  携带CRE的高危患者的暴露类型




表4  核心感染预防和控制措施将医疗机构之间
和内部传播CRE的风险最小化


注：SR系统评价 EO专家意见
(请参阅附加文件1:补充表S2，在补充部分，为这些措施有可打印的汇总)


表5  有或者没有微生物结果的CRE高危患者的
初步补充感染预防和控制措施




SR系统评价 EO专家意见
a主动筛查包括直肠筛查，以及其他易被感染或者被定植的部位如引流伤口。


表6 初筛阳性或经微生物结果证实的CRE患者的
补充感染控制和预防措施


SR系统评价 EO专家意见


参考文献：Magiorakos AP, Burns K, Rodriguez Bano J, et al. Infection prevention and control measures and tools for the prevention of entry of carbapenem-resistant enterobacteriaceae into healthcare settings: Guidance from the european centre for disease prevention and control [J]. Antimicrobial resistance and infection control, 2017,6(113.
图文编辑：春虾