晓平说消毒：采样，其实学问很多……

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专家：倪晓平
专栏编辑：丁韧


医疗机构环境表面微生物学监测之一
基本概述（1）


采样，其实学问很多……


医疗机构环境表面微生物学监测是院感防控工作的重要内容，是监督临床清洁消毒工作和防止院感暴发的主要手段。如果没有微生物作为支撑，我们的感控人员就如同盲人，看不见我们的对手（微生物）在何处。


各位老师在实际工作中，有没有遇到过明明看起来很脏，但采样结果是阴性？看起来很干净的标本，细菌却长满平板？又或者和疾控监查人员同时采集同一种标本，结果却大相径庭？……






因为：涉及医疗机构环境表面微生物学检测主要包括三个环节，采集、培养分离和鉴定。这三个环节缺一不可，尤其是采集环节，一旦失败就没有后续了。


所以：从本期的晓平说消毒专栏开始，我们有请倪教授为大家逐步解读这看似简单，其实玄机重重的环境表面微生物学监测。


一、概述
医疗机构环境中的微生物主要来自患者，而医务人员（HCWs）和访者也是环境表面污染的来源之一。另外，更重要的是保洁人员不当的环境清洁行为，会造成环境表面微生物的交叉污染。


医院中患者的频繁更迭，某一病区中不同病原体感染的患者频繁进出，其环境表面被频繁污染。日常清洁和终末消毒一旦有疏忽，即使目测达到了清洁的水准，做到无尘、无污染物，部分微生物仍然会残存下来了。一些微生物可以在无生命的、干燥的表面长时间的存活下来，如，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）可以在干燥的环境表面存活7个月，艰难梭菌芽胞可以存活1年以上。


总之，大量研究表明，环境表面的微生物种类相对于患者感染相对单一的微生物而言要复杂的多；相对于感染患者体内的细菌载量而言又要少的多，这就是环境表面微生物学检测所面临的最大挑战。由此可见，环境表面的微生物监测远比患者标本的检测要困难的多，这也更能体现实验室的检验能力与检验水平。


二、环境表面微生物学监测目的

• 清洁与消毒质量考核；
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• 怀疑医院相关性感染（HAIs）来源与污染的环境有关；
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• 环境感染控制的干预研究中的微生物考核指标；
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• 现场评价清洁与消毒效果中的微生物指标；
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• 其他研究目的，如环境表面采样方法与工具对微生物检出率的比对实验等。
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三、采集工具及方法
环境表面微生物监测的采集是整个过程的关键步骤，只有将环境表面上的微生物收集到才可以为后续的工作开个好头。“工欲善其事必先利其器”，首先来看看目前用于环境表面微生物采集工具都有哪些：


1、 棉签采集
目前，国内采用较多的表面采集工具是纯棉花做的棉签（附图1），影响该类棉签对微生物的采集率的关键问题是棉花的脱脂，如脱脂不彻底会影响棉签的吸水功效（注: 干棉签几乎是采集不到细菌的），另外，棉签头的棉花缠绕过紧也是影响棉签吸水的因素之一。




附图1. 普通棉签


为了提高采集效率，一些企业纷纷推出具有吸附功能的棉签，如采用高分子材料，使纤维表面带有正静电（注：环境表面的灰尘、细菌等通常都是携带负静电），以此来提高微生物的采集效率。还有诸如植绒（附图2）、海绵（附图3）等种类的棉签也是文献报道采用的工具。




 附图2. 植绒棉签




 附图3. 海绵棒


棉签采样前的预湿是重要的步骤，通常根据环境表面是否残留消毒剂而决定采用何种中和剂，但是，在没有消毒剂残留的情况下，完全可以使用生理盐水、无菌水等液体。有文献报告，作者选择市售多款棉签进行比对，结果发现细菌的回收率均未超过50%，最低的采样棉签对细菌的回收率仅为5%左右；同款棉签中，预湿过的棉签是干棉签回收率的10倍。


目前，市售有含有广谱中和剂的采样棉签（附图4）。这类采样工具使用方便，用户不需要考虑环境表面残留的消毒剂种类，但价格相对昂贵。




附图4. 自含广谱中和剂的棉签


2、 接触（印迹）采集
将营养琼脂预先加注在平皿（附图5）或载玻片（附图6）上，到采样现场打开平皿，或抽出玻片直接在表面按压即可。这类采样方法简便，细菌的捕获率也较高，深受感控人员的喜爱。国际上发表的论文中，可见到的最常见的表面采集方法—RODAC法。




附图5.  RODAC平皿 
    


附图6. 接触载玻片


接触（印迹）采集的主要缺陷是受到表面的限制，一些不规则的表面无法采用该法进行采样，只好求助于棉签法采集标本。


3、粘贴采集
一种带有粘合剂的采集工具（附图7），该类产品使用前需要活化，采样时如同敷贴一样将其打开，用带有粘合剂的薄膜一面进行环境表面、手指或物品的粘贴采集标本。由于薄膜可以变形，因此适合各类表面的采样。同时，由于携带方便可用于长距离的飞行检查采样。有研究数据显示，粘贴法采集的标本阳性率是接触（印迹）采集的3倍。




附图7. Petrifilm测试膜


通过教授的介绍，真是让我们大开眼界，原来一个小小的采样工具也有如此多的品种和技术，各位老师，你们医院都在采取何种工具和方式进行标本采集呢？


未完待续

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图文编辑：宋小船