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《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》
八项核心推荐措施（七）
文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017
翻译：周密、刘聚源、徐子琴
审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。近日WHO在其官方网站公布了该指南英文版。SIFIC团队第一时间将其翻译分成8天共8期与大家一同分享，今天，让我们继续来看看推荐七的精彩内容吧。
推荐7：对环境CRE-CRAB-CRPsA定植/污染进行监测培养
专家组推荐：当有流行病学指征时应考虑对环境CRE-CRAB-CRPsA进行监测培养。（有条件推荐、极低质量证据）
推荐理由
- 11项CRE研究中，仅有1项将环境监测培养纳入评估干预的一部分，并报告干预后CRE显著减少。
[/*] - 5项CRAB研究中，仅有1项将环境监测培养纳入评估干预的一部分，并报告干预后CRAB显著减少。此外，1项研究在清洁后使用三磷酸腺苷（ATP）生物发光测法定监测环境污染，将其作为干预的一部分，发现干预后CRAB显著减少。
[/*] - 3项CRPsA研究中，2项将环境监测培养纳入评估干预的一部分，并报告干预后CRPsA显著减少。
[/*] - 专家组指出，环境中的CRE-CRAB-CRPsA污染常常与患者对这些病原体的定植和感染率增加存在关联，尤其是CRAB和CRPsA。所有的研究都是用环境监测培养来监控医院清洁的有效性，这是多模式感染防控干预措施的重要内容之一。
[/*] - 证据不一致且质量非常低， CRAB和CRPsA的证据似乎是最强的而非CRE。因此，GDG认为环境监测培养是有条件推荐。
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评论
专家组指出，环境监测培养结果与CRE-CRAB-CRPsA患者定植/感染率的相关性应慎重进行，取决于对当地临床流行病学数据和资源的了解。
- 基于专家意见（现有的有限的数据），一般环境的监测培养与CRAB的暴发最相关。CRPsA定植/感染患者的暴发似乎常与环境中CRPsA污染相关，包括水和废水系统例如水槽和水龙头。
[/*] - 当考虑实施本项推荐时，应评估流行病学、微生物实验室能力和可用资源。所以，此为“有条件”推荐。
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尽管患者定植和/或感染CRE-CRAB-CRPsA时，常常可以观察到环境中有这些病原体的污染，但环境污染对于临床问题的准确归因并不总是清楚的，除了作为医院彻底清洁的标志。然而，环境监测可能是一个潜在有用的措施来评估污染水平和CRE-CRAB-CRPsA感染患者周围的清洁效果。考虑到这些问题，GDG探索了关于将环境监测培养作为控制CRE-CRAB-CRPsA干预措施组成部分的相关证据，作为这些指南的背景进行系统评价。
在这个部分，查验环境监测作为一项CRE-CRAB-CRsPA防控措施的循证依据。
纳入的有关环境监测评估的研究均为间断性时间序列研究设计（ITS），分属国家来自：美洲（11项CRE研究中有0项，5项CRAB研究中有1项，3项CRPsA研究中有1项）、东地中海（11项CRE研究中有1项，5项CRAB研究和3项CRPsA研究中有0项）、欧洲地区（11项CRE研究中有0项，5项CRAB研究中有0项和3项CRPsA研究中有0项）、西太平洋地区（11项CRE研究中有1项，5项CRAB研究中有0项，3项CRPsA研究中有1项）。环境监测常被描述成与“加强环境清洁”同时实施的环境培养。
CRE：作为多模式方法之一，11项CRE研究中有1项包括了环境监测。主要的结果指标是CRE感染率。这项研究报告了干预后CRE感染率有较明显的下降，包括斜率（即，趋势；-0.32）和水平估计值（即，即刻的改变；-3.93）的显著改变。
CRAB：作为多模式方法之一，5项研究里面有1项包括了环境监测，主要的结果指标是CRAB感染率。这项研究报告了干预后CRAB有较明显的下降，包括斜率（即，趋势；-0.09）估计值的显著改变。另外，一项研究在使用三磷酸盐生物发光法（而非培养）这项干预措施后，对环境污染进行监测，结果也显示CRAB感染和定植有明显下降。
CRPsA：作为多模式方法之一，3项CRPsA研究中有2项包括了环境监测。两个主要的结果指标是CRPsA感染率。这些研究报告了干预后CRPsA有较明显的下降，包括一个斜率估计值（即，趋势；-1.36）和水平（即，即刻改变；-0.02）估计值的显著的变化。
GDG认为证据的整体质量非常低。环境监测培养方法在不同研究间存在差异。这只是作为多模式策略的一部分，GRADE评价是根据病原体（即，CRE，CRAB，CRPsA）和结果（比如，感染发病率、血流感染发病率、定植发生率、感染及/或定植率）进行的，而不是单凭这种具体的干预。另外，GDG指出，环境监测是少部分研究中的一个部分，而该推荐的效能取决于感染的病原体种类和流行病学背景。因此，GDG认为这个推荐是有条件推荐。
GDG相信，与环境清洁相关的并且及时向利益相关者反馈结果，患者、医疗工作者、医疗照护提供者和政策制定者的典型价值观和偏好将有利于医院环境监测。
GDG意识到，采集环境培养标本和进行微生物学检测需要特定的方法，因此在一些医疗机构需要建立相关能力，尤其是在中低收入国家。GDG还认识到，虽然环境培养目的几乎广而告之医院清洁措施，但需要进行清洁技术能力建设和培训，以实现最佳清洁。
GDG相信特定环境下，遵照该推荐，对于环境监测培养所获得的预期净利益来说，额外的财政资源投入是值得的。然而，GDG也意识到，实施上述措施可能会占用较多资源，尤其在中低收入国家。它还指出，人力资源、微生物/实验室支持、信息技术和数据管理系统的可及性，对落实这项推荐会有显著影响。而且，须考虑实验室质量标准，因为这将影响监测数据结果和对数据的解释。尽管存在这些可能的资源问题，GDG仍认为特定条件下环境监测培养有重要作用。
尽管可行性在不同医疗机构中很可能明显不一样，但是GDG仍相信本项推荐在所有国家均能实现。然而，当地人力资源（包括技术能力）和实验室能力需要进行评估和解决，尤其在中低收入国家。很有可能需要在全国进行额外的教育培训来帮助标准化督查和监测过程。
GDG相信在适当的情况下，关键利益相关者很可能认为实施本项有条件推荐是可接受的。值得注意的是，需要进行优先性评估，以恰当评估环境监测并作出决定。
GDG讨论了与这一推荐相关的若干领域进一步研究的需求，其中包括：
- 精确识别环境中 CRE-CRAB-CRPsA污染的最优采样方法，以及对培养物进行适当的实验室处理以最大程度地从这些标本中鉴定出这些病原体；
[/*] - CRE-CRAB-CRPsA监测培养的最大成本效益方法。
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该指南相关文章：
图文编辑：小小牧童
本译稿由SIFIC团队翻译
于SIFIC感染官微上首发
指南原文
可至WHO官方网站或SIFIC感染网上下载
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发表于 2017-11-23 23:54:55