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《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》
八项核心推荐措施（六）
文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017
翻译：徐子琴、孙众、朱晓露
审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。近日WHO在其官方网站公布了该指南英文版。SIFIC团队第一时间将其翻译分成8天共8期与大家一同分享，今天，让我们继续来看看推荐六的精彩内容吧。
推荐6：环境清洁
专家组推荐：专家组建议需确保CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者的周边临近区域（即“患者区域”）环境清洁方案的依从性。
（强推荐，极低质量证据）
推荐理由
- 11项关于CRE的研究中，3项将环境清洁作为评估干预的一部分。3篇研究中有2项报道了干预后CRE显著减少。
[/*] - 5项关于CRAB的研究中，3项将环境清洁作为评估干预的一部分。这3项均报道了干预后CRAB显著减少。
[/*] - 3项关于CRPsA的研究中，2项研究将环境清洁作为评估干预的一部分。这2项研究均报告了干预后CRPsA显著减少。
[/*] - 尽管可用的证据有限，质量也非常低，GDG一致认为这条推荐级别应列为强烈推荐。这一决策基于：
[/*]- 已知环境污染有助于将CRE-CRAB-CRPsA和其他类似多重耐药菌传播给患者。
[/*] - 专家组认为，对与CRE-CRAB-CRPsA类似的其他多重耐药菌，环境清洁是已知的有效减少传播的干预措施。
[/*] - 证据和国际上对于CRE-CRAB-CRPsA定植/感染造成的负担和影响的关注（尤其，见1.1部分流行病学数据和1.2部分这些推荐意见制定的具体原因）
[/*] - 按《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》所述，清洁和卫生的环境，是有效的感染防控项目的核心组成部分。
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评论：
- 按照《WHO医疗机构手卫生指南》中的定义，“患者区域”包含患者和其临近的周围环境。典型的是，这些环境包括患者触碰的或直接接触患者身体的所有的无生命表面，如床栏、床头柜、床单、输液管、便盆、尿壶和其他医疗设备。也包括患者照护期间医务人员频繁接触的表面，如监护仪、把手和按钮，以及其他“高频”接触表面。厕所内和相关物品上也可能有污染。
[/*] - CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者的周围临近区域，环境清洁方案中最佳清洁剂选择还不明确。3项CRE-CRAB-CRPsA的研究，使用次氯酸盐（常用浓度为1000ppm）来进行环境清洁。
[/*] - GDG指出，为医院保洁人员提供恰当的教育项目，对获得良好的环境清洁效果来说非常重要。
[/*] - 使用多模式策略来实施环境清洁至关重要。包括规范制度、结构化教育和监测清洁方案的依从性。
[/*] - 在一些医疗机构中，通过筛查培养环境中的CRE-CRAB-CRPsA来评估清洁效果是值得的（推荐7）。
[/*] - GDG指出在某些暴发情况下，有必要暂时关闭病房以加强清洁。
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在《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中，已经概述了环境清洁（以及建筑环境的维护）用于预防医疗保健相关感染和病原菌的交叉传播有效的感染防控干预措施的一般证据。
这部分审查了“清洁”作为干预措施的一部分，对防控CRE-CRAB-CRPsA相关患者结果的证据。
评估环境清洁的研究为间断性时间序列研究（ITS）设计，来自美洲国家（11项CRE研究中1项，5项CRAB研究中2项，3项CRPsA研究中0项），东地中海（11项CRE研究中1项，5项CRAB研究中0项，3项CRPA研究中0项），欧洲（11项CRE研究中1项，5项CRAB研究中0项，3项CRPA研究中1项），西太平洋地区（11项CRE中0项，5项CRAB研究中1项，3项CRPA研究中1项）。“环境清洁”这一干预措施经常被描述为“增强”，如：增加清洁频率，清洁剂改变，稽核实践操作并反馈。
CRE：11项CRE研究中，3项将环境清洁作为多模式方法的一部分.主要结果指标是CRE感染（10项中1项），CRE血流感染（10项中1项），CRE感染或定植发生率（10项中1项）。3项研究中的2项报告了干预后CRE显著减少，斜率估计值有显著的改变（即，趋势；范围：-0.09~-0.91）。
CRAB：5项CRAB研究中,3项将环境清洁作为多模式方法的一部分。主要结果指标是CRAB感染发病率（3项中1项），CRAB感染和定植的发生率（3个项中2项）。3项研究均报告了干预后CRAB显著减少，包括斜率（即，趋势；范围：-0.01至-4.81），和水平（即，直接变化：-48.86）的估计值出现有意义的改变。
CRPsA：3项CRPsA研究中，2项将环境清洁作为多模式方法的一部分。主要结果指标是CRPsA感染率。3项研究均报告了干预后CRPsA显著减少，斜率（即，趋势；范围：-1.36）和水平（即，直接变化：-0.02）的估计值出现有意义的改变。
GDG认为所有证据的质量都非常低。不同研究中环境清洁的方法常不相同。因此，这只是作为多模式策略的一部分进行评估，GRADE评价是根据病原体（即，CRE，CRAB，CRPsA）和结果（比如，感染率、血流感染发病率、定植率、感染及/或定植率）进行的，而不是根据某项特定的干预措施。尽管没有发现有关于患者对此推荐价值观和偏好的研究， 但是GDG认为环境清洁很可能有积极的影响，因为大多数患者及家属更喜欢明显干净的医院。
GDG承认加强环境清洁很可能对资源产生影响，这取决于所使用的清洁产品，以及清洁工工作量的增加，并有潜在可能促进医院的乙烯基材料或其他表面的降解。
但是，专家组考虑到大多数清洁产品包括次氯酸盐在内，一般成本较低，医院清洁工的工资通常也较低。专家组指出，一些看似有效的清洁剂（例如过氧化氢），考虑其使用时所需的时间和设备，也会给医院的工作流程和病床使用造成干扰。有人指出，虽然有一些研究引用了次氯酸盐的有效使用，但除非按照说明书正确使用，否则此消毒剂可能与职业健康问题有关。
GDG承认，一些中低收入国家可能面临基本的用水、环境卫生和个人卫生的挑战。但充足且可靠的水源供应对于支持基本的清洁工作至关重要的。此外，共用的医院物品（例如家具）应由易于清洁的材料制成，并应保持不造成可能妨碍充分清洁的任何损坏。
GDG确信本推荐可在所有国家长期实施，包括在资源有限的医疗机构，对于产生的净收益来说，所需的资源尽管有花费，但是值得的。实施清洁安全的环境是有效的感染防控和照护质量的基本先决条件。为了达到本项推荐的要求，机构需提供必要的物质和教育资源。
GDG认为，给予适当的资源分配和行政领导，这个推荐在大多数医疗机构都是可行的。专家小组认为，从降低CRE-CRAB-CRPsA定植/感染风险的益处来看，实施本推荐是值得的。
GDG相信主要的利益相关者很可能会发现这个推荐是可接受的。
GDG讨论了与这一推荐相关的若干领域进一步研究的需求，包括：
- 就功效、成本效益、简单易用性和可及性方面而言，最佳的清洁剂和使用方法（特别是在中低收入国家中）；
[/*] - 最佳清洁方案，特别是在清洁用水可能稀缺的中低收入国家；
[/*] - “加强”清洁的定义标准化（在证据中以不同方式描述），及其与常规环境清洁相比的效能和效果；
[/*] - CRE-CRAB-CRPsA在环境中的存活时间或持久性；
[/*] - 清洁方案对高风险物品（如便盆和小便池）的有效性；
[/*] - 环境清洁实践的最佳教育方法；
[/*] - 最精确的环境清洁监测指标。
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该指南相关文章：
图文编辑：小小牧童
本译稿由SIFIC团队翻译
于SIFIC感染官微上首发
指南原文
可至WHO官方网站或SIFIC感染网上下载
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发表于 2017-11-22 23:19:21