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《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》
八项核心推荐措施（五）
文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017
翻译：孙众、朱晓露、周密、刘聚源
审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。近日WHO在其官方网站公布了该指南英文版。SIFIC团队第一时间将其翻译分成8天共8期与大家一同分享，今天，让我们继续来看看推荐五的精彩内容吧。
推荐5：患者隔离
专家组推荐：
定植或感染CRE-CRAB-CRPsA的患者应该与非定植或非感染的患者施行物理隔离，采用：
a 单间，或
b 同种耐药菌的患者集中分类收治
（强烈推荐，极低至低质量证据）
推荐理由
- 在11项CRE研究中，9项将患者隔离作为评估干预的一部分。这9项中有8项报告了干预后CRE显著减少。
[/*] - 在5项CRAB研究中，3项将患者隔离作为评估干预的一部分。3项均报告了干预后CRAB显著减少。
[/*] - 在3项CRPsA研究中，1项将患者隔离作为评估干预的一部分，并报告了干预后CRPsA显著减少。
[/*] - 尽管可用证据有限，且质量级别为非常低至低。GDG一致认为这一推荐级别应列为强烈推荐。这一决定基于：
[/*]- 由于定植/感染CRE-CRAB-CRPsA的患者增加了接触传播的风险，对此类患者进行隔离是接触预防的基本内容。
[/*] - 专家组关注到已证实的CRE-CRAB-CRPsA传播性，同时注意到实施患者隔离/集中分类收治在减少其他相似多重耐药菌传播方面的有效证据。
[/*] - 证据和关于CRE-CRAB-CRPsA定植/感染的负担和影响的国际关注。（特别是1.1章节流行病学数据和1.2章节形成这些推荐意见的具体原因）
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评论：
- 值得注意的是，“隔离”及“集中分类收治”在一些医疗机构中存在术语使用不一致性。为了本指南的目的，使用下述标准定义：
[/*]- 隔离：有条件的话，应将患者安排在单间（最好有独立卫生间）。若单间供给不足，患者应集中分类收治。
[/*] - 集中分类收治：将定植/感染同种微生物的患者归为一组，在一个划定的地点提供照护，防止与其他患者接触。
[/*]
- 隔离的目的是将定植/感染患者与非定植/非感染患者分隔开。
[/*] - GDG指出，尽管在CRE定植/感染的患者中，隔离的有效性有最强的证据支持，但专家组认为本推荐对预防CRAB或CRPsA定植/感染患者的交叉传播很有可能同样有效。
[/*] - GDG指出，患者隔离有可能与一些潜在伤害和意想不到的负面结果有关（例如：社会孤立和抑郁、焦虑等心理影响）。上述问题与伦理审查小组讨论，讨论结果和相关缓解措施在“价值观和偏好”部分描述，还有一些该领域的重要参考资料。总而言之，GDG认为使用恰当的管理方法能够使负面结果最小化，相对于以上关注点，隔离患者给预防CRE-CRAB-CRPsA的交叉传播所带来的益处更有价值。
[/*] - 如果有可能，应优先安排定植/感染患者在单间。在单间不足，或对定植/感染相同病原菌的患者进行集中分类收治更能有效利用医院病房和资源的情况下，集中分类收治是备选。GDG认为在感染暴发时应该总是执行患者隔离。在病原体流行的情况下，可能难以实现单间隔离，尤其在资源和设备有限的低收入医疗机构。
[/*] - GDG指出，有证据和临床经验支持，应安排专门的医务人员对隔离/集中分类收治的患者进行管理，尽管专家组认为可能在可行性方面还存在一些问题（见资源影响和可行性）。
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患者隔离是接触预防的重要组成部分，通过单间病房或集中分类收治的方式将患者实施物理分隔，来预防患者之间的感染传播。支持患者隔离作为有效的感染防控干预来预防医疗保健相关感染以及病原体交叉传播的一般证据，早前在《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中有所概述。
在本节中，我们研究了患者隔离或集中分类收治作为干预措施的一部分，对预防和控制CRE-CRAB-CRPsA患者结局的影响的相关证据。
评估患者隔离的研究为间断性序列（ITS）设计，来自国家分属：美洲（11项CRE研究中有4项，5项CRAB中有2项，3项CRPsA研究中有1项）、东地中海（11项CRE研究中有2项，5项CRAB中0项和3项CRPA研究0项）、欧洲（11项CRE研究中有2项，5项CRAB中0项和3项CRPsA研究0项），西太平洋（11项CRE有关研究中1项，5项CRAB中1项，3项CRPA研究中0项）。患者隔离通常被描述为：有条件的可以实行单间隔离，否则实行集中分类收治或地域上的隔离。
CRE：11项有关CRE的研究中有9项将患者隔离作为多模式方法的一部分。主要结果是CRE感染（9项研究中有6项）、CRE血流感染（9项研究中有2项）、CRE感染患病率（9项研究中有1项），以及CRE感染或定植的发生率（9项研究中有1项），其中1项研究中报告了2项结果。9项研究中有8项报告了干预后CRE显著下降，包括斜率估计值（即，趋势；范围为：-0.01～3.55），和水平估计值（即，即时改变；范围：-1.19～31.80）的显著改变。
CRAB：5项有关CRAB研究中的3项将患者隔离作为多模式方法的一部分。主要结果是CRAB感染的发病率（3项研究中有1项）、CRAB感染或定植的发生率（3项研究中有2项）。3项研究均报道了干预后CRAB显著减少，包括斜率（即，趋势；范围为：-0.01～4.81）估计值和水平（即刻变化，-48.86）估计值中的一个变化显著。
CRPsA：3项有关CRPsA研究中的1项将患者隔离作为多模式方法的一部分。主要结果是CRPsA感染发病率。研究报告显示干预后CRPsA显著降低，包括干预后斜率（即，趋势；-1.36）估计值显著改变。
GDG认为证据的整体质量由极低到低。患者隔离的方法在不同研究中常有差异。这只是作为多模式策略的一部分进行评估，GRADE评估是通过病原体（即CRE，CRAB或CRPsA）和结果（例如感染发生率、血流感染发生率、定植发生率、感染和/或定植发生率等）进行的，而不仅仅是根据某个特定的干预措施。GDG认为患者隔离偶尔会给患者带来一些潜在的意料之外的负面结果，包括一种受辱感和心理影响。此外，一些患者可能感觉与社会隔绝，当被安置在单间时，会产生抑郁或焦虑等心理影响。应加强与患者进行适当的交流，努力维护患者的尊严，从而减轻潜在的误解。这就要求对一些医务人员进行特殊的沟通训练。如果长时间隔离而导致患者的精神面貌受到影响，应当给予患者心理上的支持。相类似的，有人指出，处理此类在隔离单间患者时，可能会对医务人员造成负面的影响，包括压力感和士气的削弱。GDG认为，应该公开承认这些问题，如果管理得当，这些问题将会得到恰当的解决。
有认为实施这一建议，可能存在医院内单人间可获得性的潜在影响，需要增加人员和设备投入，增加购买一次性防护用品的预算拨款和处置成本。在某些情况下，如果没有对单间和集中分类收治进行很好的管理，就会导致出现医疗服务标准的降低。不过，专家小组的意见是，这些问题必须加以处理，并通过恰当的管理架构，将这些问题最小化或予以杜绝。
总而言之，GDG认为，通过恰当的处理，都能将问题最小化，患者隔离对于预防CRE-CRAB-CRPsA交叉传播的好处比这些问题更有价值。如果可行的话，应考虑给隔离或集中分类收治的患者提供优先服务，分配专门的医务人员和资源，从而缓解他们心理上的影响和其他潜在危害。
其他与患者隔离有关的伦理方面的经验教训可以在《WHO结核病预防、治疗和控制指导》中找到，也可以在《WHO关于流行性感冒计划中解决伦理问题的讨论稿》和其他公共健康伦理指引中找到。这些指导文件强调，目标（因为与患者隔离相关）应该是在保护公众健康的同时，将违反人权和伦理问题降至最低。因此，隔离的“公共健康的必要性”和“分配公平性”应当得到保证和监督（见推荐1关于伦理方面的描述）。
患者隔离可能对资源有较大的影响，包括对单间的需求。这对单间稀缺的中低收入国家来说，尤其相关。因此，实施患者隔离可能会影响医疗机构的基础设施。单间隔离增加医务人员的工作量。但是在某些情况下，定植/感染同种菌的患者集中分类收治可减轻一些工作量。此外，这项推荐的可靠执行，也可能需要经过适当培训的感染防控工作人员。
GDG确信，为遵循这项推荐，将感染/定植患者与非感染/定植患者进行隔离的必须资源，对于预期净收益来说，是值得的。
虽然在中低收入国家需要一些支持，但是GDG 有信心，这项推荐可以在大多数国家实施。另外，专家小组承认，应该小心谨慎的实施这项推荐，以避免一些患者的误解和增加痛苦。
GDG认为，对于CRE-CRAB-CRPsA传播风险以及相关患者的疾病负担，医疗机构高级管理者需要提高意识的具体行动，考虑是否增加单间及其他医疗资源。总体来说，GDG有信心，核心利益相关者可能会发现这项推荐是可接受的。
GDG讨论了与这项推荐相关的在一些领域的进一步研究需求，包括：
- 对CRE-CRAB-CRPsA患者进行隔离和集中分类收治的成本效益和实用性，尤其在中低收入国家或其他有竞争性需求的医疗机构；
[/*] - CRE-CRAB-CRPsA的传播动力学，以及对这三组病原体之间差异的识别；
[/*] - 医务人员对隔离/集中分类收治患者实施专人医护的好处；
[/*] - 在隔离/集中分类收治病人机会有限的医疗机构，增加床间距对（避免）获得CRE-CRAB-CRPsA的好处；
[/*] - CRE-CRAB-CRPsA感染/定植患者结束隔离的时机确定；
[/*] - 对于CRE-CRAB-CRPsA感染/定植实施隔离的患者价值观和偏好
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该指南相关文章：
图文编辑：小小牧童
本译稿由SIFIC团队翻译
于SIFIC感染官微上首发
指南原文
可至WHO官方网站或SIFIC感染网上下载
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发表于 2017-11-21 22:59:42