感控笔记丨黄怡：从指南看无反应肺炎的处理

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演讲丨黄怡
整理丨黄甫倩倩
审稿丨李若洁


2016年中华医学会呼吸病学分会对《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作。在SIFIC2017全国感控年会上，第二军医大学附属长海医院感染控制科黄怡主任为我们解读指南上对于CAP初始经验治疗后评估与无反应肺炎的处理流程。






遇到治疗无反应肺炎时，一定要冷静的思考，不要盲目的升阶梯。首先要重新鉴别诊断，排除非感染性疾病导致的病人加重；如果确定是感染的话，要重新检测病原体，是否为非常见的病原体，可能是混合感染的病原体，是否有耐药的问题等；重新评估病情，是否已经发生迁移，是否已经发生了一些新的，或者是院内获得的感染；然后再重新选择抗菌药物，最关键的，我们的抗菌药物是不是非优化的（时间、剂量、疗程等）；之后再重新观察治疗，这就是一个相对正确的思路。


具体的操作流程如下：


一、CAP初始经验治疗后评估
（一）初始治疗后的评价内容
1、临床表现：呼吸道及全身症状、体征。
2、生命体征：一般情况、神志、T、RR、HR和BR等。
3、血生化指标：血常规和生物标志物。
4、微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。
5、胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化，应复查胸片或CT
注：初始治疗后应在72小时内进行病情评价


（二）初始治疗失败的表现形式
1、进展性肺炎：存在入院72小时内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗。
2、初始治疗72小时，患者不能达到临床稳定标准。（流程如下）




二、无反应肺炎的处理流程
（一）确认治疗无反应
若观察时间＜72h，如CRT、PCT在下降均不能确认无反应


（二）重新评估诊断（区分肺部感染与非感染）
 1、临床表现

• 肺部感染：多伴明显寒战、全身中毒症状重、个别患者病情进展迅速、易发生休克，白细胞总数升高程度较高；部分患者会发生腹泻、皮疹、骨髓抑制等。
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• 非感染性肺疾病：全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭；很少有脓性痰液或脓血痰；双肺广泛的爆裂音。
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2、影像诊断

• 实变影多事细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺栓塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实影。
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• 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎。
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3、实验室检查

• PCT：PCT协助判断病原体是细菌性或病毒性感染；PCT＞1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%，特异性为83%2；病毒性疾病对PCT不增高或仅轻度增高。
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• CRP：经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度几句升高，升高幅度与感染程度呈正相关；CRP＞1mg/L敏感性为90%，特异性为38%2
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4、侵袭性检查

• 肺炎同侧的胸腔积液采样也很有必要。
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• 可经支气管镜留取下呼吸道标本或通过经皮肺穿刺活检组织学标本进行病原学检查。
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（三）评估病原学因素

• 是否覆盖力肺炎链球菌、不典型病原体？
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• 是否考虑李肺炎链球菌耐药的可能？
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• 是否评估耐药肺炎链球菌感染危险因素？
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（四）评估宿主的因素

• 年龄和合并症肺炎是CAP患者初始治疗失败的独立高危，宿主因素失败率高达61%，药物因素18%，病原学因素16%；
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• 肺炎是老年人的杀手，随着年龄的增大，单凭肺炎就可以致死
  
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• 是否存在并发症，各种各样的基础疾病，也是导致死亡的原因之一
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（五）评估药物因素

• 是否血浓度或组织浓度不能达到治疗要求？
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• 是否剂量、疗程等不足？
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• 剂量或疗程等不足可能导致治疗失败或耐药菌产生：如IDSA指南中考虑到肺炎链球菌对左氧氟沙星500mg/d耐药，已有多例治疗失败的报道，耐药危害严重；因此，已将左氧氟沙星的剂量提高到750mg/d
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• 抗感染治疗充足患者菌株数为125；抗感染治疗不充足患者菌株数为824.
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• 不同治疗方案治疗失败率分析：莫西沙星为11%，左氧氟沙星14.2%，β-内酰胺单独治疗组13.8%，大环内酯+β-内酰胺组14.7%。重症肺炎里，要注意特殊的病原体。
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附：区分CAP与HAP：
发病地点与时间——CAP：院外（或入院48小时内）；HAP：院内（入院48小时后）


明确诊断所需的时间——CAP：发热后2天内约50%患者能诊断为肺炎，发热4天内约80%能得到确诊；HAP：诊断为院内肺炎最早时间为入院后3天
病原体：CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体




总  结
遇到治疗无反应肺炎时，一定要冷静的思考，不要盲目的升阶梯。首先要重新鉴别诊断，排除非感染性疾病导致的病人加重；如果确定是感染的话，要重新检测病原体，是否为非常见的病原体，可能是混合感染的病原体，是否有耐药的问题等；重新评估病情，是否已经发生迁移，是否已经发生了一些新的，或者是院内获得的感染；然后再重新选择抗菌药物，最关键的，我们的抗菌药物是不是非优化的（时间、剂量、疗程等）；之后再重新观察治疗，这才是一个相对正确的思路。
图文编辑：独白