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“脓毒症”是什么？比肿瘤、糖尿病、高血压还可怕？
的确，对于大多数人来说这个疾病的名称真的很陌生，然而它却可能让很多人在短时间内死亡。近期，发表在新英格兰医学杂志上的一篇观点性文章，将脓毒症确定为全球卫生优先事项，本文文末还附上了今年世界卫生大会敦促会员国、干事国实施的降低脓毒症全球负担的推荐措施，是精华中的精华哦。
2017年5月24日，英国前首席医疗官和现世界卫生组织（WHO）患者安全特使利亚姆唐纳森说：“总有一些关乎生死的重要的临床问题，困扰着医学专家学者们，虽然临床和科研水平能较好地处理，但对公众、政治领袖及医疗保健系统领导者而言，却看不到这些。脓毒症在公共和政治领域是需要改变的地方。”2天后，WHO决策机构—世界卫生大会（WHA）通过了一项决议：加强脓毒症的预防、诊断和管理。
“脓毒症”一词至少可以追溯到希波克拉底时期，他认为这是一种伤口溃烂和肌肉腐烂的过程。最近，脓毒症被定义为由感染所致的危及生命的器官功能障碍。尽管有这么长的历史，据唐纳森描述，脓毒症“停滞不前”，造成世界各地的无数患者过早死亡或面临长期残疾。这种不必要的痛苦使得德国在WHO执行理事会的一致支持下，并在全球脓毒症联盟（GSA）的敦促下提出被WHA通过的决议。该决议敦促成员国和WHO总干事采取具体行动，通过改进预防、诊断和管理来减少脓毒症造成的负担。详见下表。
由脓毒症所造成的真正疾病负担仍然未知。一项系统评价报道，根据公布的国家或地区人口推算出目前全球人口中每年约有3000万人发病，600万人死亡。作者承认这项结果可能严重低估了实际情况，因为无法获取中-低收入国家的相关数据，而这些国家的人口数占世界人口总数的87%。因此，他们的估算是基于高收入国家医院治疗脓毒症的数据。在全球疾病负担统计数据中，脓毒症被视为“垃圾代码”，其中大部分因脓毒症的死亡被归类为潜在的感染引起的，导致这种数据的缺乏更加复杂。改进脓毒症的编码，并在这些统计数据中建立适当的计算体系是WHA考虑的重要步骤。
该决议还呼吁卫生保健工作者使用“脓毒症”一词与患者、亲属和其他各方交流，以提高对脓毒症的认识。全国的调查数据显示，社区对脓毒症、其症状和体征、原因以及死亡和残疾负担的认识较低。在澳大利亚，仅有40%的受访人员听说过脓毒症，14%的受访人员能说出脓毒症的一个体征。在巴西，数字甚至更低，2014年仅有7%的受访人员知道脓毒症，2017年为14%。在美国、英国和德国，大力开展的宣传活动已被证明是有效的，分别把脓毒症的知晓率提高至55%、62%和69%。
确保公众和卫生保健工作者对脓毒症更加知晓，是减少全球脓毒症疾病负担的重要一步。大约70%的脓毒症患者为社区获得性的，由于抗生素治疗必须尽早才是有效的，教育人们不要拖延，应寻求的及时治疗是防止不必要死亡和残疾的关键。感染演变为脓毒症的过程较为隐匿，且难以预测。尽管低龄、老龄和免疫力低下者都是罹患脓毒症的高风险人群，应对其进行针对性教育，但脓毒症可以在任何时间感染任何一个人，这意味着需要全国性公众知晓计划。
知晓计划应该教导卫生保健工作者识别脓毒症，并将其理解为真正的时间紧急的医疗情况。从官方数据和个案来看，延误治疗是本可预防的死亡和残疾发生的主要原因。鼓励患者、亲属和卫生保健工作者提高警惕，多问一句：“这是脓毒症吗？”可以拯救生命。
根据当地环境和可用资源量身定做的明确的诊疗规范和实施目标也是不可缺少的。这种降低死亡率方法的有效例子可以作为适用于当地条件和使用的模板，其中包括纽约州的“罗里条例”，澳大利亚新南威尔士州的“脓毒症杀灭”项目，英国国家卫生服务的调试杠杆，以及巴西的一个多元教育项目。
颁布综合治疗指南，如制定的“拯救脓毒症运动”治疗指南降低了高收入国家的死亡率，但这些国家的临床医生编写的指南可能不适用于承担大部分脓毒症负担的中-低收入国家。
如果指南制订过程是由当地的临床医生和政策制订者领导的，那么针对中-低收入国家个人制订的特定指南或对现有指南的修改将是最有效的。该决议展望WHO与其他国家合作，在发展和颁布这些指南方面发挥作用。此外，注意加强公共卫生行动以预防脓毒症、及早发现疫情的监测系统，以及提供简单的早期治疗，有助于抵消许多中-低收入国家中缺乏重症监护设施的影响。
WHO决议意识到快速使用抗生素治疗脓毒症与克服抗菌药物耐药性的努力之间存在冲突。减轻脓毒症负担的全球努力必须与降低抗菌药物耐药性的措施齐头并进，并与WHO批准的“抗生素耐药性全球行动计划”相一致。
但是，脓毒症是一种最适合使用广谱抗生素经验性治疗的疾病，随后根据鉴定出的病原体进行降阶梯治疗。
GSA对“无脓毒症世界”愿景的进展也需要认识到预防的关键作用。通过疫苗接种；在家庭、学校和卫生保健机构中提供清洁饮水、卫生设施和手卫生；清洁分娩和外科手术预防感染和脓毒症；卫生保健机构的手卫生已经成为WHO项目的重点。脓毒症的新决议支持并加强这些计划。
提高认识，及早去卫生保健机构治疗，或及早识别卫生保健相关的脓毒症，快速使用合适的抗生素，以及根据当地制订的指南进行快速治疗，可以显著减少脓毒症的死亡。然而，由于这些措施降低了高收入国家的病死率，脓毒症幸存者所承受的巨大负担变得更加明确。脓毒症的后遗症包括重大临床意义上的生理、认知和心理障碍，而这些缺陷往往是无法识别和治疗的。在中-低收入国家，脓毒症患者出院后的死亡率与院内脓毒症相关死亡率相同，而围产期脓毒症对母亲和婴儿都有巨大且持续的风险。然而在世界各地，为脓毒症幸存者所提供的协调服务实际上是不存在的。
WHA默认脓毒症是对患者安全和全球健康的主要威胁的决议，有可能挽救数百万人的生命。为了识别潜在可能，需要采取决议中提出的行动。这些行动需要政治家、政策制订者、卫生保健管理人员、研究人员和在所有卫生保健机构和社区中为各个年龄段人服务的临床医生共同努力。行动将因地区和国家而异，并且必须承认中-低收入国家所面临的独特挑战。
降低脓毒症全球负担的推荐措施推荐建议措施世界卫生大会敦促会员国：制定国家政策和程序以提高脓毒症的预防、诊断和治疗。各国政府应联合各专业人士和患者倡导团体制定国家行动计划。 改善感染防控策略：提供清洁饮水、卫生设施和手卫生；接种疫苗；清洁分娩；预防手术部位感染；以及卫生工作者防护设备。政策制定者应评估公众获得卫生服务的机会；专业机构应制定预防和控制卫生保健机构获得性感染的策略、监测实践和支持改进。 通过提倡合理使用抗菌药物，继续努力降低抗菌药物耐药性（AMR）。WHO AMR小组应与各国政府和专业人士合作，实施全面抗菌药物管理活动。 制定并实施措施，以识别和治疗脓毒症，作为国家和国际卫生应急计划的核心部分（例如在流行病、流行病和自然灾害期间）。 多部门方法应在应急计划中纳入脓毒症认识和管理的具体指导原则。 提高公众对脓毒症的认识，特别是在高危人群中，以确保及时的识别和治疗。 成员国应设计国家相关的具体信息，以教育公众和医疗保健提供者。 通过培训卫生保健工作者，使用“脓毒症”一词与患者、亲属和其他各方进行交流，提高公众意识。 专业机构应为各级卫生专业人员编制教材；卫生保健提供组织应传播并加强他们的信息。 培训卫生保健工作者将脓毒症作为时间紧迫的医疗紧急情况的重要性，并作为避免恶化和确保病人安全的关键因素。 专业机构和卫生部门要发展各级卫生专业人员的教育工作；提供组织应传播和加强教育。 促进研究开发创新手段来预防，诊断和治疗脓毒症。 将脓毒症作为资助机构的优先研究领域和委托研究。改进国际疾病分类（ICD）编码，以便更好地评估脓毒症和AMR的负担。在可行的情况下，政府应监测脓毒症的发病率和结果；WHO应与各机构合作，改进ICD编码。监测改善患者和幸存者预后的进展情况。 政府和卫生保健提供者和专业组织应制定和实施监测和评估工具，流行病学监测系统和国家注册管理机构。制定与预防、诊断和治疗脓毒症以及幸存者获得康复有关的政策变化的循证策略。政府应该改变高质量证据支持改变的卫生政策。 通过支持促进这种认识的活动，包括但不限于世界脓毒症日(每年9月13日)，开展宣传努力，提高对脓毒症的认识。政府、专业和社区团体应该计划和支持以“世界脓毒症”为中心的认识活动。世界卫生组织对干事国提出的要求： 制定WHO指导方针，酌情包括脓毒症预防和治疗指南。 总干事或代表应与国家和国际专家、患者倡导者和患者安全代表合作，制定具体的指导或指南。 到2018年底通过WHO报告，提请注意脓毒症对公共卫生的影响。WHO应单独或与他人合作出版关于脓毒症全球流行病学及其对疾病负担影响的报告。确定将脓毒症及时诊断和治疗纳入卫生系统并提供指导的成功方法。 总干事或代表与其他人合作，应确定哪些倡议的成功得到可靠数据的支持，并向各成员国提供建议，以使这些方法适应当地条件和资源。 支持成员国界定标准和改进基础设施，制定和实施降低发病率、死亡率和长期负担的战略。 WHO与各国政府合作，应促进与承认、治疗、实验室支持以及后续和支助学习有关的国家标准和准则，包括在中-低收入国家。 在全球范围内合作，以改善获得安全、负担得起、有效的预防措施，包括免疫接种，特别是在发展中国家。 WHO应与各成员国合作，改善公共卫生服务、疫苗接种项目和专业卫生保健提供。
原文来源：
Reinhart K, Daniels R, Kissoon N, et al. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority - A WHO Resolution.[J]. New England Journal of Medicine, 2017.
图文编辑：朱迪
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发表于 2017-10-20 19:41:11