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检索：陈文森
译者：宫小慧
审校：周艳芝 覃婷
编者按：“耐药”，这个词听起来就让人厌烦！但是，无论侵袭性念珠菌有多厉害，变异速度有多快，也无论我们的治疗手段如何与时俱进，都不如采取有效措施预防侵袭性念珠菌感染来的直接，其中尽早拔除静脉导管很关键。且看本专刊第三集，预防侵袭性念珠菌感染！
侵袭性念珠菌耐药性及感染的预防
耐药性
念珠菌耐药性发生的机制可能是菌株存在天然耐药性，也可能是敏感菌株接触抗真菌药物后出现获得性耐药。其中天然耐药性最常见，如耐氟康唑光滑念珠菌和耐棘白菌素类的近平滑念珠菌。而且不恰当的应用唑类药物也是产生耐药性的一个因素。
耐棘白菌素类念珠菌感染报道越来越多。耐棘白菌素菌株中光滑念珠菌最常见，耐药率2至5%，在三级护理中心高达8至12%。其他耐药菌株还有白色念珠菌，热带念珠菌，克柔念珠菌，乳酒念珠菌、葡萄牙念珠菌和都柏林念珠菌。最近研究发现，耐棘白菌素感染不仅见于菌血症，深部念珠菌感染可能是棘白菌素耐药性产生的另一个感染源。
预防的重要性
鉴于侵袭性念珠菌感染病死率居高不下，对ICU高危患者进行积极预防至关重要。迄今为止，很少有临床研究支持重症监护病房的患者预防性应用抗真菌药物（高危人群除外）。最近发现腹部手术患者术后出现胃肠道穿孔或吻合口瘘，预防性应用氟康唑效果明确，而ICU的其他高危患者组，结果就明显逊色不少。预防性抗真菌治疗使念珠菌血症的发病率降低到50%左右，但是不能改善患者预后。临床难题是如何准确筛选目标人群进行预防性抗真菌治疗，既能使患者因为接受预防治疗受益，又能减少需要治疗的患者数量，进而降低耐药率的发生。
最近进行一项随机、安慰剂对照研究，针对ICU侵袭性念珠菌感染的高危患者，应用卡泊芬净进行预防性治疗，应用血清β-D-葡聚糖水平和血培养判断效果。最终发现，两组在念珠菌菌血症发生率、全死因死亡率、抗真菌药物的使用及ICU留治时间等方面均无明显差异。研究认为，安慰剂组以血培养和生物标志物做为研究终点可能是不恰当的，因为它们会因为研究组所选择的药物发生偏倚。因此，预防性抗真菌治疗应该针对那些确实可以受益的患者,如：胃肠吻合口瘘的患者，胰腺或小肠移植的患者，择期肝移植的患者，还有极低体重儿，这些患者是念珠菌血症的高危人群。
静脉导管管理
念珠菌血症患者需要拔除中心静脉导管，理论依据是中心静脉导管是念珠菌血症的危险因素，念珠菌的生物膜可以附着于导管。研究发现直至拔除中心静脉导管为止念珠菌血症将持续存在。然而目前没有双盲随机对照研究证实拔除中心导管可以改善结局和死亡率。设计这样的研究不太可能，并且回顾性研究分析均得出不同的结果，甚至没有具体研究证实早期（24或48h）拔除中心导管可以明确改善预后。而其他研究发现任何时间段拔除中心导管均可以降低死亡率，提高临床治愈率。七项随机治疗试验的汇总分析发现，采用棘白菌素治疗侵袭性念珠菌感染，联合早期拔除中心导管，可以提高患者生存率。所有研究均认为病人应该拔除中心静脉导管。关于留置中心静脉的争论还在继续，如果情况允许，拔除所有有创导管是明智的。
远景
侵袭性念珠菌感染的防治在过去十年中发生了显著的变化。变化主要累及念珠菌流行病学及耐药性，特别是念珠菌对三唑类和棘白菌素类产生耐药需要高度重视。我们已经进入新的时代，这个时代不再依靠新的抗真菌药物而是通过制订早期干预策略，保证侵袭性念珠菌感染的患者有更好的预后，这些策略是临床预判断的组合，包括PCR检测和抗原的检测，免疫遗传学基础的风险概况评估。目前研究最应致力于验证实验的效果在早期治疗策略中的权重。
越来越多证据认为早期合理采用抗真菌药治疗可以改善患者预后。无论疾病的严重程度，棘白菌素均可以作为抗真菌治疗的第一选择。正是这种认识，引发了抗真菌降阶梯治疗策略的出现，早期棘白菌素治疗，患者临床症状稳定后，结合念珠菌菌株和敏感性降阶梯为三唑类药物。如果我们严格执行侵袭性念珠菌感染预防措施，我们最终会见到念珠菌血症患者死亡率的下降。
文献来源
Bart Jan Kullberg, M.D., Ph.D., and Maiken C. Arendrup, M.D., Ph.D. Invasive Candidiasis. The New England Journal of Medicine. 2015,373:1445-56.
本专刊：
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图文编辑：小小牧童
审稿：马嘉睿 高晓东
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发表于 2017-10-12 20:00:16