感控笔记丨马筱玲：微生物学检验与临床沟通

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讲者丨马筱玲
整理丨陈翔
审稿丨王莉 吴洪巧


引言：在微生物学实验室的日常工作当中，常常面临着临床医生提出来的各种问题：临床考虑感染为什么培养不出细菌？为什么报告“敏感”的药物治疗无效？我们想用的药物为什么不做药敏？如何正确高效地与临床医生进行沟通，提高微生物检验质量，辅助临床的诊断和治疗，是至关重要的。来自安徽省立人民医院感染病院的马筱玲教授在今年的SIFIC年会当中，为我们带来了《提高微生物学检验质量从沟通开始》的主题报告。




一直以来的医学教育中，临床医生学习的是《医学微生物学》，而检验人员学习的则是《临床微生物学与检验》。从医学微生物学到临床微生物学 ，需要从以下5个方面进行思路转变。


1.  试验样本与临床标本
临床标本不同于试验样本，一定要保证接种之前样本中含有一定数量的、引起感染的、活的细菌，检测结果才能对临床有意义。故临床标本的采集应关注以下3个问题：
①是否采集到了细菌？应在适当的采集部位，采用正确的采集方法
②标本重点细菌是否存活？应在抗菌药物使用之前采集，避免消毒剂污染，及时送检（切记血、脑脊液等无菌体液标本不可冷藏）
③标本是否被污染？注意无菌操作技术及无菌容器。


2.  感染、定植与污染
感染、定植和污染的共同表现都是细菌生长，但只有感染菌才需要抗菌药物治疗。对细菌培养结果应依据标本采集方法、标本类型、细菌种类、患者临床症状、其他检验结果等因素综合评价判断是否是感染菌、定植菌与污染菌。


3.  致病菌与条件致病菌
教学与临床脱节，临床常见菌，在《医学微生物学》中并没有受重视。


4.  实验步骤与检验项目的选择
微生物学检验的方法有很多，包括：

• 细菌培养
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• 形态学检测
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• 免疫学检测
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• 分子生物学检测
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• 基于机体验证反应性检测（CRP、白介素、血沉；降钙素原PCT；T-spot）
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有时革兰染色就能解决大问题，有时情况比较复杂，应根据临床诊断选择试验方法。因此说，没有一种方法可以检出所有的病原菌，应根据患者的临床表现，推测可能的病原菌，选择适合的检测方法，可以由临床医师与检验人员沟通，以确定最佳的检测方法。


5.  细菌学检验标本采集有局限性和偶然性，检验结果存在假阳性和假阴性，不能以一次结果确定和/或排除诊断。药敏试验与抗菌药物合理应用

• 体外药敏试验：用体外方法检测某种药物抑制/杀死细菌的效率，预测体内抗菌效果
  
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• 依据某个患者的药敏试验结果指导目标治疗
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• 依据累积药敏谱指导经验治疗和预防用药
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①  体外试验与体内情况不同
体外药敏试验检测的是细菌最小抑菌浓度（MIC），而体内抗菌效果不仅取决于细菌MIC，还取决于患者感染部位、全身情况，医师的用药剂量、剂型和给药方案。


②  试验药物的选择
依据CLSI标准,仅检测可能对该细菌有效的、通过美国FDA认证的药物，且不检测/报告天然耐药。


③  检测预报药，不是所有的药物




④  所试验的药物效果不同

• 治疗药物（首选/次选）
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• 预防药物
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• 联合使用的药物
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• 仅对尿路感染/血流感染/脑膜炎的药物等
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临床中，根据目的选对药物是关键。



与临床良好的沟通，需要建立对话基础，这就意味着并不仅仅单方面要求临床医生来了解微生物检验，检验医师也应该去了解临床指南，依据国家《抗菌药物应用指导原则》，建立正确的临床思维，双方共同学习，抓住重点，化繁为简。






笔 者 感 悟
微生物学实验室阴性报告并不一定意味着感染不存在；阳性报告也不一定就是感染的责任菌。面对一张药敏报告单，认为随便选择一个敏感的药物就可以临床治疗有效是片面的。微生物学实验室与临床正确高效的沟通至关重要，让临床医生能根据微生物报告制订正确的治疗方案，让检验医师了解临床的诉求与问题所在，停止抱怨，互相学习，才能不断提高临床微生物学检验质量。
图文编辑：独白
审稿：赵静 孙庆芬