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上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见

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发表于 2017-11-9 20:02:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
视觉 丨那颜
来源丨中华泌尿外科杂志2017年9月第38卷第9期
作者丨乔庐东 陈山 马小军 郑波 吴文起 高小峰 陈明 孔祥波 杨嗣星  孙则禹 叶章群


上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见


感染性并发症是上尿路结石微创手术最常见的 并发症,正确的围手术期抗菌药物应用可减少此类 手术感染性并发症的发生。但上尿路结石合并泌尿 系感染的表现千差万别,从无症状尿路感染至危及 生命的脓毒症。目前,国内学界在上尿路结石与感 染相互关系和治疗原则上还存在一些问题和错误需 要厘清、纠正:如结石合并感染甚至出现全身炎症反 应综合征(systemic, inflammatory response syndrome, SIRS)时外科干预时机的掌握不当,不积极引流或 者激进地采用微创方式取石导致患者感染加重、脓毒性休克甚至死亡;具有感染高危因素或尿培养阳 性者术前未进行相应的抗菌药物治疗,增加了术后 出现感染性并发症的概率;对简单的经尿道输尿管 镜取石术盲目地术前、术后长时间应用抗菌药物,不 仅增加医疗支出,还会增加细菌耐药性的产生。



上述问题的存在,究其原因是我国该领域还缺 乏涵盖几乎所有类型上尿路结石的围手术期抗菌药 物应用指导方案,对临床诊疗缺乏明确的指导。我 们通过对目前国际相关指南和国内相关专家共识以 及已有的高证据级别文献的理解和充分讨论,在这 些指南、共识、文献的基础上汇总整理出以下分类方 法,用于指导国内上尿路结石患者围手术期抗菌药 物的规范应用。


一、分类方法


根据患者的病史、症状、体征、尿常规、清洁中段尿培养结果(必要时使用清洁导尿,而且临床操作 中如果要做重复尿培养以发现阳性结果并指导后续 流程时,可以考虑24 ~48 h内未获得检验科阳性结 果初级报告后开始第2次培养。)、影像学显示 的结石负荷、肾积水情况等将患者分为高危组 (high risk,H 组)、无症状菌尿组(asymptomatic bac.teriuria,A组)、低危组(low risk,L组)和发热组 (fever, F组),简称HALF分类方法。具体分组情况 如下。


高危组(high risk,H组):术前尿培养阴性, 患者无发热症状,但存在术中、术后发生感染性并发 症的高危因素,包括结石负荷大(结石直径≥2 cm) 和/或中、重度肾积水,以及近期曾有发热病史、尿常 规提示有感染存在、长期留置尿路引流管、糖尿病患 者、免疫力低下的患者(器官移植或干细胞移植接 受免疫抑制治疗者)等。H组的设定依据是欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology,EAU)指南中关于泌尿外科内腔镜手术的分级系统中符合 污染手术条件(IIIA级手术)的患者[1]以及“尿路感 染诊断与治疗中国专家共识(2015版)”[2]中具有 感染高危因素的患者,这些患者的结石负荷大、肾积 水明显,意味着上尿路存在更大的细菌负荷,即使术 前尿培养阴性,应用1周的抗菌药物也可以明显减 少术后感染性并发症的发生[3-4]。长期(>2周)术 前留置输尿管支架或肾造瘘管的患者,引流管上不 可避免地存在大量细菌,均属于污染手术,所以 对此类患者即使术前尿培养阴性也要应用1周左右 的抗菌药物以减少细菌负荷。


本组患者围手术期抗菌药物应用方案:术前应 用抗菌药物1周(术前用药的选择要结合当地的细 菌谱及细菌耐药状况,应选择尿中能达到有效浓度 的抗菌药物如左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇 等),手术常规应用1代、2代头孢菌素或氟喹诺 酮类药物预防,术后如无感染性并发症,原则上应用 不超过48 h。
 
无症状菌尿组(asymptomatic bacteriuria,A 组):术前尿培养阳性或术前尿常规显示亚硝酸盐 阳性(代表尿中存在肠杆菌科细菌),但患者无感染 症状,也称为无症状尿路感染。在进行任何尿路 黏膜有破损可能的手术和操作前,都必须进行无症 状菌尿的筛查和治疗。术前尿培养阳性本身就 是泌尿系结石微创手术术后发热的高危因素,但 围绕着围手术期抗菌药物应用这一中心,与尿培养 阴性的H组患者不同,本组有明确的细菌学证据和 抗菌药物选择依据。术前依据尿培养细菌学及药敏 试验结果选择口服或静脉抗菌药物,应用1周以达 到减少细菌负荷、降低术后感染性并发症发生的 目的。


本组患者围手术期抗菌药物选择依据是距手术 最近一次的尿培养阳性结果,术后如无感染性并发 症,原则上应用不超过48 h。


低危组(low risk,L组):术前尿培养阴性,患 者无寒战和发热,结石直径<2 cm,无梗阻或不完全 梗阻,无或轻度肾积水。L组的设定依据是EAU指 南中不具备出现感染性并发症高危因素的患者,在 EAU指南手术分级中属于清洁-污染手术II A级手 术)。另外,手术中会遇到输尿管狭窄导致输尿 管镜上镜困难或拟行输尿管软镜手术术前短期预留 输尿管支架≤2周的情况,目前尚无相关循证医学 证据证明短期留置输尿管支架增加了二期手术感染 性并发症发生的风险,所以我们将非复杂结石而且 术前尿培养阴性的患者,短期留置输尿管支架也归 人本组。围手术期抗菌药物使用1代、2代头孢菌 素和氟喹诺酮类预防,术后如无感染性并发症则总 疗程≤24 h。


发热组(feVer,F组):泌尿系结石合并梗阻的 患者出现寒战、发热等尿路感染症状,轻症者需要应 用抗菌药物治疗并且密切监视病情,一旦患者出现 SIRS应积极进行外科引流,包括逆行留置输尿管支 架管或行经皮肾穿刺引流,并留取标本送细菌培养 和药敏试验,全身应用广谱抗菌药物,后期根据细菌 培养及药敏试验结果调整,所有针对结石的治疗都 要放在全身感染被控制之后再考虑进行。建议 按照有无脓毒性休克表现区分选择抗菌药物: 如无脓毒性休克表现倾向于应用抗肠杆菌科抗菌药 物先期治疗;如存在脓毒性休克表现应考虑革兰阴 性杆菌和革兰阳性球菌同时覆盖的必要性。二期手 术需要待感染症状及SIRS相关指标(体温、外周血 白细胞、血小板、凝血功能、血降钙素原等)稳定后进行,并且要考虑患者尿路水肿等局部情况。二期 手术围手术期抗菌药物选择依据是最近一次的尿液 或血细菌学培养阳性结果(如果尿培养和血培养结 果不一致,以血培养结果为依据,除非血培养结果为 常见皮肤污染菌),术后如无感染性并发症,原则上 应用不超过48 h。


临床遇到泌尿系结石患者时分组及围手术期抗 菌药物应用流程见图1。


二、围手术期抗菌药物给药方案和药物的选择


给药途径大部分为静脉输注,低危组可考虑口 服给药。静脉输注应在手术前0.5 ~ 1.0 h或麻醉 开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位 暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过 程中沾染的细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮 类等由于需输注较长时间,应在手术前1 ~2 h开始 给药。抗菌药物的有效浓度覆盖时间应包括整个手 术过程。清洁-污染手术(L组)和污染手术(H、A 组和F组的二期手术)的预防用药时间亦为24 h, 污染手术必要时延长至48 h。过度延长用药时间并 不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过 48 h,耐药菌感染机会将增加。


对围手术期预防用药的选择,在没有细菌学结 果可以参考的情况下,抗菌药物的应用可以比较灵 活,国内推荐使用1代、2代头孢菌素和氟喹诺酮 类,国际上推荐的药物范围较广,包括氟喹诺酮 类,1代、2代头孢菌素,氨基糖苷类+甲硝唑或克林 霉素,阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦等均可 作为预防用药的选择。


虽然本文的分类方法是对目前上尿路结石患者 围手术期抗菌药物应用以及结石相关感染问题的指 南和文献的高度汇总,但是因为与泌尿系结石相关 的感染问题情况复杂,临床上会遇到一些本文不能 覆盖的情况,还应具体分析,进行个体化的诊疗。另 外,为预防感染性结石术后复发采用的长疗程口服 抗菌药物治疗也不在本讨论范围。需要注意的是, 对结石相关感染性并发症的处理,抗菌药物的应用 不是全部,即使术前使用了抗菌药物而且术前尿培 养没有细菌存在,术后仍然有发生感染性并发症的 可能,因此还需要术中遇到异常情况时的正确判 断、合适的器械和耗材选择、手术技巧、肾盂压力的 控制、术后感染中毒性休克的早期预警,以及出 现尿脓毒症后与重症监护医生的通力合作,才能达 到减少上尿路结石手术感染性并发症的发生率,降 低发生尿源性脓毒症后患者死亡率的效果。
 




SIRS为全身炎症反应综合征
图1泌尿系结石患者分组及围手术期抗菌药物应用方案流程图


参考文献【略】

 作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科 (乔庐东、陈山);中国医学科学院北京协和医院感染内科(马小 军);北京大学第一医院抗感染科、北大临床药理研究所(郑波);广 州医科大学附属第一医院泌尿外科(吴文起);上海长海医院泌尿外 科(高小峰);东南大学附属中大医院泌尿外科(陈明);吉林大学中 日联谊医院泌尿外科(孔祥波);武汉大学人民医院泌尿外科(杨嗣 星);南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科(孙则禹);华中科技大 学同济医学院附属同济医院泌尿外科(叶章群)
通信作者:陈山,Email: shanchentr001@163.com




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