超详细！胸部平片读片方法 看完大家都收藏了

dearhang

每一个医师都是基础医学知识+经验积累，两者不可或缺。要想成为一名能为所在医院、地区认可的好医生，毕生需要不懈的努力读书、读片。
工作中，则要注意遵循放射诊断原则，采用科学方法认真负责的读片，才能得出客观、全面、正确的诊断结论。
诊断报告，事关重大：事关临床医师能否通过报告得到详细、准确的信息；事关患者是否能够得到正确的诊疗；事关医疗安全；事关书写者本人的声誉（科内、院内、社会的认可度）。


看胸片是否符合诊断要求

一般讲，下颈部、双侧肋膈角纳入片内；两侧胸廓对称，黑化度、对比度适中，胸 1-4 椎体隐约可见（图 1，现在的数字化摄影如 CR、DR，往往曝光过度，所以，有时会隐约可见脊柱影）。无佩饰衣物等干扰。






图 1 为胸部正侧位片

双肺（血管）纹理清晰（至胸膜下 3 cm/限于肺野中内带）；肺门结构不大、清晰。心影大小形态无异常，纵隔无偏移。双侧肋膈角锐利，胸廓对称



认识组织、器官的正常表现






图 2 胸部正位片：1 气管；2 肺尖部；3 主动脉结

认识了正常，方能发现何为异常。例如对肺纹理的观察，大多都把注意力集中在是否增重，结合临床诊断支气管炎；其实，非常重要的一个用途，是对肺栓塞的判断。
众所周知，肺纹理主要由肺动脉分支组成，故又称为血管纹理。某处亚段以上肺动脉分支发生栓塞时，超急性期即可见到局部肺纹理（肺动脉分支）的缺失区（图 3）；局部肺野密度减低。



图 3 胸部正位片：右肺栓塞。片示右中肺野血管纹理减少，密度减低（黄箭头）；红箭所示为正常肺纹理。






将一侧肺野平均划分为上、中、下肺野——红线；内、中、外带——黄线


对病变做出解剖定位、定量

1. 定位：因为肺叶、肺段相互之间有重叠，所以仅有正位片时，除肺尖部病变可定位在上叶外，其他部位则以病变位于哪部分肺野的内中外带来做定位表述（图 4）。




图 4 将一侧肺野平均划分为上、中、下肺野——红线；内、中、外带——黄线
2. 定量：对气胸时肺压缩程度的判断，有学者研究，当肺压缩边缘位于肺野外带（胸腔/肺野外 1/3）时，肺压缩约为 50%，至中带时则肺压缩约为 75%。


认识各类异常的影像表现

1. 渗出性病变与实变

描述语：云絮状/片絮状/絮状影、灶大片实变灶。
相对应的病变：肺炎、浸润型肺结核、肺水肿等（见图 5-图 8）。

图 5 肺（渗出性）实变影---右肺上叶大叶肺炎。右肺上野见大片实变影，上缘模糊，下缘平直、清晰（提示病变为水平裂所限）




图 6 肺渗出性病变影——肺下叶支气管肺炎



图 7 肺渗出性病变影——右肺上叶肺炎





图 8 肺渗出性病变影（蓝箭头）并胸腔积液（红箭头）——病毒性肺炎
2. 纤维化病变
描述语：索条状、网状影或斑片状影、灶。
相对应的病变：陈旧性肺结核、纤维空洞型肺结核、间质性肺炎、肺间质纤维化、尘肺、放射性肺炎等（见图 9-图 11）。



图 9 肺纤维化病变影——陈旧性肺结核。右肺上叶可见条索状影及斑片状影（黄箭头）；右肺门上移，下肺纹理呈垂柳状（蓝箭头，提示上叶体积缩小）；气管右移、弯曲（绿箭头，提示上叶体积缩小）；右侧胸廓顶部胸膜增厚（白箭头，即肺尖帽征）



图 10 肺纤维化病变影---陈旧性肺结核。右肺上叶可见条索状影（蓝箭头）





图 11 肺纤维化病变影——弥漫性特发性肺间质纤维化。双肺胸膜下可见网状影及条索影（蓝箭头）
3. 粟粒/结节/团块阴影
描述语及定义：粟粒——直径＜2 mm；结节——直径 3 mm～30 mm 称之为结节影；病灶直径＞30 mm，称之为团块，＞50 mm 为巨大团块。
相对应的病变：粟粒影-急性血行播散性肺结核、肺转移瘤、浸润性肺癌、肺泡微石症等；结节影-结核球、肉芽肿类病变、肿瘤等；团块影-肿瘤等（见图 12-图 16）。



图 12 粟粒影——急性血行播散性肺结核并右侧胸腔少量积液。双肺弥漫分布的粟粒影，呈典型的三均：大小均匀、分布均匀、密度均匀。右侧肋膈角变钝（蓝箭头）



图 13 粟粒结节影——浸润性肺腺癌（细支气管肺泡癌）。双肺弥漫分布的粟粒结节影，特点：大小不一，中下肺野明显



图 14 病灶直径＜30 mm，结节影——手术病理：结核球



图 15 结节影——手术病理为肺腺癌



图 16 病灶直径＞30 mm，团块影——手术病理为肺腺癌
4. 空洞性病变
薄壁空洞——厚度＜3 mm；厚壁空洞——厚度＞3 mm；无壁空洞。
相对应的病变：肺脓肿、肺结核、肺癌、转移瘤、肉芽肿性血管炎（韦格肉芽肿）等（见图 17-图 20）；无壁空洞鉴于干酪性肺结核。



图 17 肺脓肿：右肺中叶空洞，内可见气液平

图 18 肺结核：右肺上叶多发空洞，内可见气液平；可见肺尖帽征

图 19 肺转移瘤：双肺弥漫分布多个圆形薄壁空洞




图 20 右肺下叶鳞癌：右肺下叶厚壁空洞影，内可见较大气液平（蓝箭头）；肺门侧可见壁结节（红箭头）


分清真伪-辨别各种伪影

分清真伪-辨别机器伪影、饰物伪影、生理伪影、运动伪影等。不要把假象误认为病变（见图 21-图 20）。




图 21：女，40 岁，咳嗽发热 3d 前来就诊。
原诊断：左上肺结核（白箭头）并淋巴结肿大（黄箭头）。
审报告发现，左上肺阴影向外上软组织内延伸，且肺门部结节为（头绳上的）纽扣



图 22 男 45 岁，发烧胸痛 3 天，T39℃
原描述：片示下肺野钙化；考虑胸膜钙化。
仔细观察，实际为衣物上的漆字：第三---口普查





图 23 申请单提供的病情资料：男，44 岁，胸痛 2 天

原诊断：心脏增大。审报告发现，透过增大的「心影」可以看到右侧肺门（蓝箭）及下肺动脉影（黄箭）。
询问病史，患者为食管癌术后。服钡后清楚显示，为胸腔胃（白箭）导致假性心脏增大。
需要强调的是，在分析影像资料即读片时，应注意培养良好的观察习惯和正确的诊断思维方式。
观察时要按一定顺序全面细致地的进行，以避免不必要的误诊和漏诊。分析病变时，应注意观察病变的位置、分布、数目、形状、边缘、密度、邻近器官组织的改变、器官功能的改变等。
同时要注意参考其它影像学检查资料和既往的影像学资料，然后，综合、全面、系统的推理归纳，做出结论。
文 | 首发于呼吸时间 
编辑 | 郁闷中落寞 
投稿 | liq@dxy.cn  题图 | shutterstock