社区获得性MRSA的医院感染防控策略

dearhang

检索：乔甫
翻译：雷晓婷
审核/编写：李若洁


社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）已成为医院感染的重要因素。在很多国家，CA-MRSA已替代传统的医院获得性MRSA，表现出更高的传染性和致病性。CA-MRSA在亚太地区的出现与此区域感染控制措施不足有关。以往的MRSA感染防控策略包括标准预防、筛查MRSA携带者和去定植；结合效果和成本效益来考虑，何种策略更佳尚存争议。MRSA的流行病学变化令感染预防策略更加复杂。本文在文献回顾和问卷调查的基础上，综述了亚太地区医疗机构预防和控制CA-MRSA的感染控制措施，提出感染预防策略。
 
亚太地区CA-MRSA的医院感染预防策略：综述
 
方法


检索策略和筛选标准
组合以下关键词，检索PUBMED上发表于2000年1月-2016年9月的英文文献：“社区”，“MRSA”，“手卫生”，“筛查”，“去定植”，“接触隔离”，“环境清洁”，“抗菌药物管理”，“手术部位感染”。通过筛选标题和摘要纳入文献。纳入评估了MRSA检出的干预效果，或MRSA手术部位感染干预效果的研究。仅限原创性研究。剔除在幼儿园、长期看护机构、诊所或社区医院进行的研究。暴发相关研究或无MRSA感染率报道的研究也被剔除。优先选择前瞻性研究或评估了成本效益的研究。


摘取以下数据：第一作者、发表国家、研究设计与研究机构、详细的干预措施和结果，包括干预前后MRSA的定植率、感染率变化，以及成本效益分析结果。手卫生依从率和对莫匹罗星的耐药率也被记录。


问卷调查
亚洲病原体耐药性监测网内12个国家的34家医院参与调查。包括韩国21所，中国3所，香港与台湾、日本、泰国、越南、菲律宾、新加坡、马来西亚、印度尼西亚和印度各1所。问卷调查以下信息：医院性质，感染预防人员的类型、规模和数量，金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率，以及医院预防MRSA院内传播的政策，包括手卫生项目、抗菌药物管理项目、隔离或集中收治、主动筛查、去定植和环境清洁。
 
结果


亚太地区发表文献的MRSA控制措施
共有6个国家的14个研究被纳入（表1）。其中，有4个分析了干预措施的成本效益，1个评价了干预措施对MRSA手术部位感染的效果。研究涉及多种干预措施：手卫生（4个研究），主动筛查联合接触隔离或集中收治（2个研究），单间隔离与手卫生（1个研究），目标性去定植（4个研究），普遍去定植（1个研究），抗菌药物管理（1个研究），以及综合措施（1个研究）。
 
亚洲国家医院的MRSA控制政策调查
参与调查医院的特点概况见表2。
 
亚太地区医院内MRSA的流行病学变化概况
90年代中期，MRSA被认为是一种医院内病原体；但2000年以后，新的MRSA菌株在多国社区出现，社区MRSA感染发生于那些没有传统的MRSA感染或定植流行病学危险因素的健康人群。除了流行病学特点不同，社区MRSA菌株的基因特点也与传统的医院内MRSA不同，表现为对大多数非β内酰胺类药物敏感性好。根据ANSORP研究，不同国家社区相关金黄色葡萄球菌临床分离株中，MRSA的比例如下：斯里兰卡（38.8%），台湾（34.8%），菲律宾（30.1%），越南（30.1%），韩国（15.6%），香港（8.5%），印度（4.3%）, 泰国（2.5%）。

亚太地区各国社区获得性MRSA的优势菌不同：菌株序列分型为（ST）ST59，ST30，ST72，ST8，ST93和ST772是该地区的主要流行株。这些菌株已经向医院扩散，有时甚至代替了原有的医院内MRSA菌株。虽然产金黄色葡萄球菌杀白细胞素（PVL）是社区MRSA的常见致病因子，但PVL阴性的ST72（韩国的CA-MRSA优势菌株），也被发现有很强的致病性。亚太地区的社区MRSA增加成为感染预防与控制的重要问题。很多亚洲国家缺乏足够条件实施监测、研究和感染控制措施。此外，抗菌药物的大量使用也便利了社区MRSA各菌株在该地区传播开来。
 
医院内预防和控制MRSA的策略
近年来已建立多种措施，包括标准预防，接触隔离，主动监测和培养，环境清洁，目标性或普遍性去定植，抗菌药物管理项目。资源有限和缺乏研究是亚太地区的主要问题。MRSA感染控制措施的研究概况见表1。
 
标准预防
医务人员手卫生依从性不高。有研究证实，提高手卫生依从性能减少MRSA获得和医院感染率。社区获得性MRSA可能由未经筛查的患者、探视者、陪护者带入医院，应对这些人员做手卫生意义和效果的宣教。
 
接触隔离
接触隔离被推荐于预防包括MRSA在内的多重耐药菌医院内感染控制。但是，在条件有限，尤其是单间病房不足的地方难以推广。有高质量的数据支持接触隔离，至于是否采取主动监测，单间隔离或集中隔离，要根据MRSA的流行情况和医院实际条件来决定。
 
主动筛查MRSA携带
亚太地区对MRSA的主动筛查由于条件所限并未常规开展。社区MRSA的发生率和流行特点决定了对哪些人群开展主动筛查。依据传统的医院MRSA的危险因素（比如医院内接触史、高龄、曾入住高危科室）做主动筛查，可能遗漏携带社区MRSA菌株的患者。在实施MRSA预防控制措施时，要考虑到社区MRSA在本医院或本地区的流行情况。现有的MRSA筛查策略需要调整，可筛查鼻腔外定植部位、以及具有可能携带社区MRSA危险因素的患者。
 
去定植
MRSA去定植可以针对MRSA定植患者（目标性去定植），也可以普遍应用于感染高危人群而不作MRSA筛查（普遍性去定植）。尽管不推荐常规去定植，但在预防高危人群MRSA感染上，除却主动筛查，目标性去定植还是有效的。相比之下，成人ICU的一项随机试验显示，普遍性去定植比目标性去定植更能降低MRSA感染率。


医院和社区的莫匹罗星耐药MRSA也在引发关注。亚太地区不同国家和地区莫匹罗星耐药MRSA的发现率不同，中国为6.6%。因为耐药性关系到去定植的成败，耐药性增加是防控MRSA的严重挑战。如打算广泛使用莫匹罗星去定植，要考虑到它的耐药性并监测其影响。
 
环境清洁与消毒
新加坡的单中心研究发现，经常接触的物表、仪器、患者区域，可能是医院内交叉传播的感染源。清洁和消毒是预防包括MRSA在内的多重耐药菌的重要措施。应强调医院内有效的环境清洁培训，反复监测和反馈。
 
抗菌药物管理
已有研究阐明了MRSA与使用三代头孢菌素和氟喹诺酮类之间的关系。滥用抗菌药物，是社区MRSA出现的主要原因；亚太地区很多国家抗菌药物管理缺乏，这一问题尤其严重。抗菌药物管理应包括：监测抗菌药物消耗量，推荐用于社区和医院感染的抗菌药物，制订外科预防性抗菌药物使用指南，限制使用一定类别的抗菌药物。
 
医务人员的主动监测
医务人员可能是MRSA的传染源或传播媒介，医务人员中MRSA平均检出率为4.6%。目前不推荐对医务人员常规筛查MRSA，如果暴发感染与医务人员有流行病学的相关性，或当实施基础控制措施后、MRSA传播还在继续，可以考虑筛查。未检测的携带者可能是MRSA传播的潜在传染源，所有医务人员都应遵循感染控制措施。
 
关注CA-MRSA的手术部位感染
社区MRSA已成为引发手术部位感染的重要病原体。外科手消毒，术前备皮等基础措施，是预防手术感染的基石。手术部位感染监测也是建立个体化策略，预防社区MRSA手术部位感染所必需。
 
结论


调查结果提示很多亚洲医院依赖于标准预防措施，而非隔离或主动监测和去定植，来防控社区MRSA。基于社区MRSA的特点，有几处需强调。推荐的社区MRSA感染预防措施见图1。



表1  亚太地区文献中MRSA防控措施概况




缩略词：
HAIs：医疗相关感染；ICU:重症监护病房；MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；SSI:手术部位感染
a.韩国2004-2012年单中心的社区获得性MRSA占血液金黄色葡萄球菌分离株的比例为：18%，韩国单中心研究对新入院患者鼻腔MRSA筛查，序列类型为72的金黄色葡萄球菌在2007-2008年、2009-2010年、2013-2014年所占比例分别是：52.1%、46.3%和52.8%。 
b. 2004-2006年，台湾3所医院分离的金黄色葡萄球菌中，社区获得性MRSA所占比例为34.8%。
c .2001-2005年，新加坡共有42株社区获得性MRSA被提交给推荐的实验室。
d.2012年，澳大利亚国家实验室监测数据显示，金黄色葡萄球菌中，社区获得性MRSA所占比例为12.5%。
e.2006-2007年，香港多中心监测数据显示，金黄色葡萄球菌中，社区获得性MRSA所占比例为10.4%。
f .2012-2013年，日本单中心数据显示，社区获得性MRSA占金黄色葡萄球菌分离株的比例为：34.2%


表2  亚洲不同国家医院内预防MRSA传播策略的调查结果



缩略词：ICU:重症监护病房；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
a 取决于患者症状，隔离有脓性分泌物或脓痰者
b 过氧化氢蒸汽（n=1），紫外线灯（n=2）和 次氯酸钠（n=1）（中国），病房终末消毒（n=1）（香港），次氯酸钠（n=2）（菲律宾和印度）




图1 亚太地区医疗机构预防和控制社区获得性MRSA的策略与推荐
参考文献
Cho SY, Chung DR. Infection Prevention Strategy in Hospitals in the Era of Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in the Asia-Pacifc Region: A Review [J]. Clin Infect Dis. 2017 May 15;64(suppl_2):S82-S90. 
图文编辑：小小牧童
审稿：孙庆芬 赵静