宁永忠丨淋菌之重出江湖

dearhang

作者：宁永忠


淋菌一直就在江湖。不过笔者不在“江湖”，也不是特别关注。上一次给我留下深刻印象，是2008年左右，我原来工作的实验室，淋菌检出突然增加！当时觉得有些奇怪，和感染管理部门汇报了一下......后来也就见怪不怪了！(*^__^*) 嘻嘻……


最近几天，淋菌再一次进入了我的视野！


一、京港感染论坛3群的一次讨论


6月28日，清华大学附属长庚医院王利君老师给出了一个血平皿——对，是血平皿，不是巧克力。患者尿培养，血平皿有淋菌生长（下面图）。淋菌菌落数只有几个，按尿路感染计数阈值10的5次方，显然不够，4次方都不够呢。大家可能会觉得，“仅仅根据菌落计数，会错的离谱。”


笔者不这样“觉得”，这里存在着专业认识的误区，特说明如下。

• 病原分为绝对病原和条件病原。绝对病原比如HIV、淋菌、结核、疟原虫等。这些微生物人体正常时绝对没有，一经发现即是异常，无论有无临床症状。条件病原如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。尿路感染设定阈值为10的5次方（阈值可以下调，这里不展开赘述）。这个阈值为谁设定呢？这个阈值不是为绝对病原设定的。之所以有这个阈值，是外泌尿道口必然有定植，尿液自然排出必然有污染。这个阈值是为了区分可导致尿路感染的条件病原是定植还是感染而设定的。所以，将阈值适用于淋菌，本身就是专业认识上的错误。
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• 此外，患者表现为尿路感染症状时，临床鉴别诊断就应该考虑性传播疾病。医生不知道，或不会鉴别诊断，是医生的问题，不是实验室错误。而医生进行STD的鉴别诊断，则必须考虑淋菌——涂片、培养（用巧克力平皿，或淋菌专用平皿）、抗原、PCR都可以检查。
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• 所以，血平皿有淋菌生长，是临床之幸！没有淋菌生长，不是细菌室之错。这既和血平皿无关，也和尿液定量培养无关，更和实验室工作人员素质、SOP无关。
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• 实验室是临床的下游。在具体的工作流程中，让下游时时刻刻去矫正上游之误，本身就是逻辑错误、次序混乱。一般而言，无法矫正才是正常的。偶尔矫正了，只是天赐（没有liangyuan^_^）！
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王利君老师审阅初稿时，
感慨如下：


曾经天坛医院王院长演讲时提到一个优秀的临床医生的培养首先要经历临床指南的规范化训练，然后在积累丰富经验后进行临床行为的调整。其实，微生物检验师的培养也是同样的过程，初学者必须严格遵照各级指南及操作规程进行检验，并在上级检验师的指导下逐步积累病原学诊断的经验，最终目标是成为能依据患者的临床信息筛选可能病原学的合格微生物检验师。


正如上述这个病例，按照中段尿培养的标准操作程序报告“三种细菌生长，疑似标本污染”的报告似乎没有错误。但是，依据患者的诊断“泌尿系感染”，就诊科室“泌尿外科”年龄等信息，同时又没有常见的病原菌时，我们是否应该对培养基上的可疑菌落进行某种程度的确认，比如革兰染色等。


所以合格的微生物检验师有主动寻找病原学的能力和义务，帮助医生明确诊断。微生物检验师的发展不能总是定位于验证临床医生的经验病原学，而是力争运用专业知识为医生提供致病病原学证据供其参考。
笔者完全赞同王老师观点。笔者上面针对误区的解说，只是想澄清定量培养的适用性、临床诊疗行为的先后性。至于实验室工作同仁，基于自身能力，主动扩大视野、超越规程之上，这自然是加分项，应该积极鼓励与实践。不过反之，能力不到无法超越、或其他原因没有超越，却不应该责怪实验室同仁。一句常理，做了是人情，不做是本分！实验室只是临床医学机器中的一小部分组件，不是全部，更无法替代！


二、淋菌之血流感染


淋菌可以导致生殖道和肛周感染，也可以导致咽炎、菌血症、关节炎、眼炎等。后几种情况，笔者都没有遇到过。


6月底，一个好友——艾迪康检验所王松雪老师，竟然遇到了一例。


患者老年男性（悬车之年），以“支原体肺炎”入院。体温最高38度，用了抗生素（头孢哌酮舒巴坦）就退热了，5天出院。结果出院后，住院期间患者留取的血培养报阳性！传代24小时和48小时生长如下。下左是巧克力平皿24hr生长。下面中图、右图是血平皿、巧克力平皿48hr生长。


分离株鉴定是淋病奈瑟菌无疑！氧化酶+，触酶+等试验结果符合，下图是api NH结果。


怎么样？大家遇到过吗？神奇吧！O(∩_∩)O哈哈~


除了病例罕见，专业之内，轻中度“肺炎”直接用头孢哌酮舒巴坦，似可商榷！而专业之外的故事也让我一念三叹。一方面实验室内，反复确定鉴定无误，让微生物学同道绞尽脑汁、谨小慎微；另一方面，当实验室报告临床时，医生也左右为难。既为自己的“误诊”无语，也为如何与患者交代病情而头疼——这可是STD啊！不要有纠纷才好！/(ㄒoㄒ)/~~ 由此弱弱地迁怒实验室，可想而知！微生物学，真是想要做好不容易！想说爱你——也不容易！


三、淋菌感染之新生儿眼炎


事不过三！七月初，郑州儿童医院杨俊文老师又报道了一例。
13天男婴。眼分泌物涂片（下面左图、中图）、培养。培养24hr菌落（下面右图）是细小针尖状，血平皿和巧克力平皿都有生长。


这是淋菌吗？大多数同道第一反应，ok是淋菌。杨老师后续鉴定，24和48小时的鉴定确实都是淋菌无误。


这里还可以再发一点感慨吗？
一方面是家庭内的。父母行为，让孩子遭罪，唉......所欲者何？
一方面是医院内的——关于产前诊疗行为。什么时候我们的产前筛查，能够把排除性病、判断无乳和单李，都落实到位呢？也只能再一次......唉......所为者何？


上述信息提示我们，

• 淋菌一直默默地存在！无论你关注与否，它一直是人类的“伴侣”！
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• 淋菌可以导致生殖系统之外的感染，少，但确实有！
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• 淋菌检查的实验室流程，明确而具体。淋菌检查，都是特异性检查。非特异性检查没有淋菌检出，是正常情况，这不是微生物学实验室的错误！
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• 临床的诊断和鉴别诊断，千万不要忘记STD！也许，医生稍微多思考一点儿，后果就会远不只是好一点儿！
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• 当然，微生物学实验室在常规检验、临床沟通、病例会诊等事务的过程中，尽量帮助具体患者进行全面的微生物学思考，也是实验室义不容辞、责无旁贷！前提是水平自然到了——千万不要拔苗助长！
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多谢王利君老师、王松雪老师、杨俊文老师的支持！更为各位老师的慧眼与匠心点赞！大家共同推进专业发展的努力和付出，可证日月！
诸公诸美以为若何？
夏日饱热，不如慧心一笑！愿以碧海对苍云！
图文：朱迪
审稿：高晓东 马嘉睿