宁永忠：脓毒性休克

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脓毒性休克
北京市垂杨柳医院 宁永忠


即使是1991年sepsis1.0之前，脓毒性休克（septic shock）就一直是业界的焦点——病死率太高了，不抢救几乎是100%。而即便是发展到今天，sepsis3.0重磅亮相之后，脓毒性休克依然有太多的未解之谜——她更是一个传说！她依然是一个传奇！






sepsis3.0（2016）自然是必读。不过因为该指南是整体性、概念性阐述，所以对细节、对休克都着墨不多。SSC4（2016）自然也是必读。而且条分缕析、精细涵广。那在此基础上，我们再扩展一下信息，看看指南之外关于sepsis、尤其是septic shock的专家观点。下面2篇文章，重量级杂志，重量级作者，是sepsis3.0和SSC4的最佳补充，建议大家一阅——笔者推荐，但不限于此。其他优秀文章也很多。后面择其要点给大家简单介绍一下二者。

• 脓毒症的病理生理学和临床处置（BMJ 2016;353:i1585）
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• 脓毒症休克：诊断和治疗的进展（JAMA. 2015 August 18; 314(7): 708-717.）
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宿主的遗传差异性
BMJ文章里，

• Toll样受体4（TLR4）多态性与革兰阴性菌脓毒性休克的增加相关。
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• NOD2（nucleotide binding oligomerization domain containing protein2）与Asp299Gly变异，会增加菌血症风险。
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• 北美、澳大利亚欧系基因组分析发现，SVEP1C等位基因的一个SNP与28天病死率、器官衰竭有关。
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• 肺炎导致脓毒症和脓毒症休克的研究发现，FER基因的一个常见变异（20%）与生存率增加有关。
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可变风险因素
烟草与脓毒症增加有关（HR 1.9）。吸烟会增加肺炎链球菌肺炎所致脓毒性休克风险（OR 2.1）和30天病死率（OR 5.0）。
疾病因素


EPIC II研究显示，肝硬化患者感染流行率增加、MRSA感染频率高、住院病死率高（整体上42% vs 24%；对脓毒症休克，71% vs 49%）。
诊断
诊断方面，JAMA文章提到了临床基线（bottom line）信息，并在表1给出了一些新观念。
基线信息：

• 脓毒性休克是需要快速临床诊断的紧急状况。
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• 目标化超声技术可以辅助早期休克诊断，提醒医生关注潜在的生理学紊乱。
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• 侵袭性（如，肺动脉导管，pulmonary artery catheter，PAC）和非侵袭性的血流动力学监测设备（例如，脉搏波形分析，pulse contour analysis）仅仅推荐用于脓毒性休克的特定患者亚群。
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• 乳酸广泛应用于休克的评估，但需要进一步评价它在诊断、治疗流程中的特定地位。
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原文表1-1.




正文提到，休克的床旁诊断没有参考标准。并引用欧洲重症医学会（ESICM）共识（ICM 2014;40(12):1795-1815.）内容：休克可以表现为没有低血压。按：这句话吓到宝宝了！另外，PAC的变化也让人瞩目。
治疗
治疗方面，BMJ文章提到抗生素治疗时机：

• 加拿大研究显示，低血压开始后，仅仅50%患者在6小时内收到有效抗生素治疗。
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• 研究显示：休克开始后，每延迟1小时抗生素治疗，生存率减少12%（每延迟1hr，OR1.12，1.103-1.136）。
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• 另有回顾性分析显示，住院病死率随着抗生素延迟而增加：1hr 25.9%（24.5%到27.2%），>6hr 33.1%（30.9%到35.3%）。
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• 也有不支持黄金一小时的证据。需要进一步验证。
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JAMA文章中的基线信息

• 脓毒性休克治疗的第一步是立即处理疑似或证实的感染。按：这个第一步不能绝对化。
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• 脓毒性休克处置中，流程化指导的液体复苏并不优于没有流程的临床评估及处置。
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• 脓毒性休克处置中，推荐晶体液或白蛋白；羟乙基淀粉溶液和不良结局相关。
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表1-2 治疗信息


更加详细的处置信息可以参考SSC4。JAMA文章另外给出了脓毒性休克治疗的流程图。


图示：ECG，心电图；ECHO，超声心动图；IVF，血管内液体输注；LV，左心室；RV，右心室；MAP，平均动脉压；PCA，脉搏波形分析；SBP，收缩压；ScvO2，持续性中心静脉氧饱和度
a. 组织低灌注典型表现为意识改变、尿量减少、外周灌注不佳、和/或高乳酸血症（≥2.0 mmol/L）。
b. 快速性心律失常或心房纤颤时，去甲肾上腺素并不总是首选；考虑在去甲肾上腺素超过0.15μg/kg/min时，加用血管加压素。按：原文此处录入错误，快速性心律失常是 tachyarrhythmia，原文做 tachycarrythmia。
c. 液体替换和类型的选择，考虑下列因素的同时进行优化，包括肺部水肿/液体超负荷的持续性安全检查、晶体液不平衡导致的代谢性重新分布、持续丢失。







图文编辑丨朱迪
审稿 丨高晓东 马嘉睿