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编者按：直接观察法仍然是考核医护人员手卫生依从性的金标准，但实现起来困难重重。如何提高志愿者的观察水平？如何将霍桑效应最小化？本文提供了一个将霍桑效应降至最低，并且志愿者观察结果的效度和信度都很高的方法。
培训志愿者并采用直接观察法评价医护人员手卫生的成功经验检索丨干铁儿
翻译丨朱晓露
审核丨廖丹 杨乐
方法
研究地点：研究者选取了阿肯色州一家三级儿童医院，该院有370张床位，14个住院科室，包括4个危症监护病房和1个血液-肿瘤科。
志愿者招募：志愿者来自儿童医院的各科室，分别为白班、夜班以及周末班的医务人员，每个科室至少4名。一般来说不公开志愿者身份。每个志愿者在进行手卫生观察并记录前，由感控专家进行培训。所有的志愿者都需进行年度复训和出席观察者团队的季度会议。
观察方法：该工作隐秘进行。每个手卫生的观察结果都应在志愿者亲见医务人员接触患者或其护理区域前后进行了手卫生。每位志愿者每月至少需提交10个观察结果。
医务人员正确的手卫生实践基于已发布的指南。手卫生依从性定义为接触患者或其护理区域前后正确执行手卫生。对于隔离患者，穿戴个人防护用品前和脱卸个人防护用品后需进行手卫生。
数据记录：在每个科室均放置有电子触屏产品，用于给志愿者记录手卫生观察值，并及时上传。采集的附加数据包括日期、时间、观察班次、科室、医务人员类型，以及隔离防护情况。观测数据会被实时传输至1个数据可视化程序，该程序能够按不同方法整理数据以更好地报告改进措施，所有员工均可使用。
志愿者观察结果的信度评估：2014年2月和12月，作为持续教育和评分者可靠性评估的一部分，每个志愿者收到了1份含16个条目的电子问卷。问卷包括志愿者个人背景和观察所用的时间。同时包括6个常见的具有代表性的观察场景并评估观察值的精度。2月和12月数据做2样本比较（P值 < 0.05认为差异具有统计学意义）。
医务人员是否知晓自己正在被观察：2014年4月和5月所有医务人员都收到了1份电子问卷，其使用李克特量表测量关于被记录手卫生行为的认知水平（从不知晓、几乎不知晓、偶尔知晓、经常知晓、总是知晓、不确定）。后汇总数据的频率和百分比。
结果
1. 志愿者问卷调查情况
本研究共有146名手卫生观察者。绝大部分志愿者为护士（占90%），涵盖了所有住院部门。大部分志愿者（占65%）观察时间超过12个月。在1个班次中，65%的志愿者报了1-2个观察结果，30%的志愿者报告了3-5个。86%的志愿者每次手卫生观察时间≤10分钟。其余志愿者则需要11-15分钟。2014年2月和12月志愿者对问卷的应答率分别为69%和80%。
2. 志愿者观察值信度调查
2014年2月和12月，应答问卷的志愿者见表1。超过90%的志愿者在6个手卫生情景的5个，正确记录了手卫生行为。情景6的正确应答数量最少（2月份占36%，12月份占47%）。该情景涉及医务人员短暂地进入病房而未接触患者及周围环境。
表1、2014年2月和12月评估手卫生观察结果准确性的电子问卷（发往观察者）应答情况 n(%)
（正确应答字体加粗）
P < 0.05差异具有统计学意义。
3. 霍桑效应
681名医务人员独立完成了认知问卷（护士占63%，医生占15%，其他类型医务人员占23%）。有86%的医务人员从不知晓或几乎不知晓有人正在观察自己的手卫生行为。表明志愿者观察时较隐蔽。
4.手卫生观察数据
2012年全年，共有22484条手卫生观察记录，平均每月622个。期间记录了10323名护士（占46%）、4692名医生（占21%），以及7469名其他类型的医务人员（占33%，例如护工、呼吸治疗师，各类辅助职员）的手卫生行为。近三分之一（占28%）针对隔离防护患者。一半（占53%）观察结果来自白班，24%来自周末班。趋势图显示了手卫生依从性随时间的变化（图1），从75%的基线值逐步上升并维持在95%。
与不在病区工作的志愿者相比，在病区工作的志愿者记录的手卫生依从性平均高9%（该年范围4%-12%）。
图1.手卫生依从性情况（按月份）
点评
和其他方法相比，直接观察法能提供更多的手卫生行为细节，据此可制定相应改进措施。另外此方法也具有局限性。首先，已报道的直接观察法几乎没有描述观察者的培训过程，以及是否对观察者评估其信度。其次，监测手卫生所需要的时间及相关成本直接限制了手观察值的数量。直接观察法最多只能收集1%-3%的手卫生机会时机。由于手卫生行为频繁随白天、班次、地点和医务人员类型改变，因此也许较难精确地抓取。还有观察者偏倚，在科室工作的志愿者会优先观察那些依从性高的同事，给同事解释的机会，从而导致过高估计依从性。最后，还有霍桑效应，即个体倾向于根据自己是否正被观察而选择自己的行为，继而影响观察结果的准确性。观察者在某一地点停留时间越长，手卫生依从性通常越高。
笔者解决了上述很多局限性。
首先，通过培训超过100名医务人员观察者，虽然限制了每位观察者单次观察的时间，仍然收集到大量手卫生数据，包括每天、每班次、各科室、函盖各医务人员类型。
最小化观察时间也使得志愿者队伍稳定而免于增加成本。
确保手卫生数据记录的一致性是任何一项直接观察研究的挑战，尤其是对于观察者人数众多的研究。笔者为观察者设计了一个初始的和持续的培训标准程序。验证数据显示绝大多数观察者能够正确地记录手卫生场景，并持续下去，表明总的来说该培训是有效的。
日常照料过程中，每个观察者每班次只观察一些情景，大部分医务人员并不知道自己正被记录。医务人员并不知晓其正被观察。因此，霍桑效应已最小化。
最后，采用电子工具能简化数据采集，并实时反馈给研究者。
总的来说，本研究成功建立了一个方法来直接评估医务人员手卫生依从性，并培训了超过100名医务人员志愿者。标准化的持续培训对于维持数据的准确性和观察者偏倚最小化是至关重要的，同时需要随时改进。许多卫生保健机构正努力持续收集准确的医务人员手卫生数据，希望本研究能提供1个方法框架而被推广运用至其他医院。
本研究局限性
本研究开展于1家儿童医院，可能难以推广至其他医院。本研究仅观测了WHO“5个手卫生时刻”中的1、4和5时刻。尽管持续进行培训，验证评估结果提示部分观察结果记录错误。大部分错误记录与情景6有关。2月份和12月份其余5个情景的正确记录率平均值分别为96%和95%。 完成问卷调查的医务人员依从性可能与未完成问卷调查的不同。
与其他研究类似，在科室工作的志愿者所观察到的手卫生依从性比那些没有在科室工作的高，但两者差异小于其他报道。尽管医务人员对观察记录的知晓程度已降到最小，但其手卫生行为仍然有可能被影响。
参考文献：
Linam WM, Honeycutt MD, Gilliam CH .Successful development of a direct observation program to measure health care worker hand hygiene using multiple trained volunteers. American Journal of Infection Control. 2016 May 1;44(5):544-7
图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷 陈文森
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发表于 2017-6-13 21:05:44