年会笔记｜付强：中外医院感染管理实践策略比较分析

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讲者：付强
整理：雷小航
审稿：张静
团队：SIFIC感控笔记团队


2017年5月19日上午，在第26次全国医院感染学术年会暨第13届上海国际医院感染控制论坛暨首届东方耐药与感染大会联合会议上，国家卫计委医院管理研究所付强副所长给我们带来了一场中美感控实践策略与关注重点对比的讲座。


中美感控实践策略关注重点对比

• 实践策略概念——为实现目标，根据形势发展而制定的行动方案和方法，付诸于实践，并能指导实践。
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• 国内外关注内容基本一致：感控是如何传播的；感染控制基础；感控相关指南；教育和培训；落实工具。  
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  • 美国：关注点内容更细致，更具循证依据，感控相关指南更系统、更明确。延续性及持续性更久。
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  • 国内：相比较在环境评价要点、感染患者转移单、长期诊疗机构（养老院）防控要点、医务人员计划免疫等方面关注不足。
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值得探讨的是为什么关注——主观重视、回应社会关注、因为国际关注。






我思，故我在——同样的关注意味着同样的策略吗？


一、血液透析医院感染防控策略
国内：血透中心感染预防与控制措施强调对血源性疾病分机、分区，仍有多起病毒性肝炎血透暴发事件。


国外：大多只有乙肝与其他患者严格分机，而不推荐丙肝感染患者使用专用的透析机，但要求严格落实普遍感控措施和对每台透析机严格消毒。


血液透析丙肝医院感染暴发的关键风险——医院感染控制措施执行不到位包括手卫生、手套使用、置管护理、药品准备、洁污不分、环境清洁和消毒不足等 。


启示：血透丙肝暴发与布局及通道设计无关，与是否专机透析也无关。人为因素是造成感染暴发最大的原因。


感控理念和行为比物理隔离更重要！！！


二、有创/侵袭性操作前的常规传染病筛查有必要吗？
国内：关注有创/侵袭性操作前的常规传染病筛查


国外：欧美等发达国家对于侵袭性诊疗操作并不进行常规传染病筛查


启示：重视阳性患者的隔离，忽视阴性患者的隐患。


三、一次性使用高值耗材重复使用关注点在哪里？
国外：一次性医用高值耗材重复使用在全球都有存在。

• 美国由国家颁布法案，FDA允许，对所有在处理的一次性物品有标记，有目录、有循证依据支持。
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• 加拿大：有一次性使用耗材在处理的相关指南与建议，要求建立复用委员会（对一次性使用医用耗材再处理进行论证）、制定每一件要再处理的一次性使用医用耗材的再 处理流程、验证再处理的效果和质量保证体系。
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• 一次性用品看似都是一次性物品重复使用，但允许主体、物品种类、核准程序、政策/法律环境、保障制度是不一样的。
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举例：以超声刀为例，分为刀柄和刀头，刀柄可以使用75次，刀头只能使用一次，这是经FDA审批写在产品说明书上的，同时美国医院临床大夫是严格遵守一次使用的。


国内：无法开展复用效果评价以建立循证依据。


启示：我国现行法律下开展复用涉嫌违法。






四、关于一次性医疗用品的广泛普及使用
国外：不推荐广泛使用一次性医疗用品，医疗行业产生的废物仅次于食品行业，不利于环境保护。

• 美国医疗器械再处理协会主席说：器械制造商将器械上“重复使用”标记改为“一次性使用”，并不是FDA要求的，而是器械商想增加产品的销量。
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• 从国家层面引导一次性医疗用品特别是高值耗材的复用
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五、标准预防/职业防护    过度还是不足？

• 国内屡见不鲜的进入重点科室穿戴一次性隔离衣、帽子、口罩和鞋套等，并非国际通行；而欧美国家进入上述区域必须进行手卫生的要求在国内尚未行为习惯。
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• 欧美国家常采用的医务人员免疫接种措施；而在国内很少有针对医务人员的预防接种（仅对特殊科室人员、医废回收人员等）
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• 国内大多数医疗机构管理者和医务人员对职业防护认识不足，存在着防“阳性”不防“阴性”、防“突发”不防“日常”的心理倾向和行为惯式。
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• 国内大多数关于职业防护或暴露的研究文献仅对医务人员进行问卷调查，缺乏计量性深入研究，影响国家政策制定。
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六、医院感染病例临床诊断的是非曲直
采取客观、公正、如实进行医院感染病例的诊断和治疗策略，背后折射出对医学科学的严谨态度、对依法规范执业规则的敬畏，尤其是对医院感染发生的理性看待，体现出医者对自身技术与服务的信心。


国外：医院感染诊断由临床医生做出，极少有因医院感染而视之为不良事件而瞒报、漏报


国内：医院感染专职人员做出医院感染诊断，漏报、瞒报常常出现


启示：建立在对医院感染病例诊断感到“恐惧”基础之上的医院感染发病率统计，除了数据好看以外，带来更多的大概是无法及时识别真实感控风险、影响管理策略制定与调整，社会对医院感染理性认知难以达成等“负能量”，导致社会风险认知差、民众容忍阈值低、政策干预失准失真、压力回传。


七、医院感染防控出现质量问题也需要“召回”吗？
国外：美国医疗保险自2008年10月1日起停止支付一些医院感染的治疗费用，相关研究显示，这一举措明显降低医院感染的发生率。


举例：美国某一医疗中心因一名牙科医生在过去一年没有对其使用的牙科器械进行正确消毒，导致592名接受口腔治疗的退伍军人面临感染HIV、HBV、HCV的风险，中心告知这些就诊患者，让其接受相关筛查，一旦确认感染就给予免费诊疗。实质上可视为履行“召回”义务


国内：患者发生医院感染的治疗费用转嫁给医疗保险机构，或由患者承担，而为医院、医生带来“附加”收益。同时，“家丑不可外扬”“大事化小、小事化了”的感控心态和实践行为使得已经被发现的质量问题难以得到主动、及时、有效的处置


启示：医院感染防控质量问题的发现与解决主要依赖有效且可追溯监测地开展，以及基于主动履行告知义务和责任担当的完善的报告与应对机制的实施。






八、空气、环境的清洁消毒及其效果检测
国外：美国对病室终末清洁监测检查有标准清单。


国内：对于病室终末消毒标准缺乏明确标准、操作标准，没有具体物品目录清单要求。


启示：对基础清洁、消毒工作的认知和落实仍停留在硬件、数量和静态上






九、医疗废物造成医院感染的风险究竟有多大？
国外：美国CDC颁布的医疗机构环境感染控制指南中指出：目前没有流行病学证据证明大多数来自医疗机构的固体和液体废物比普通居民垃圾更具感染性，而居民垃圾污染更为严重。


启示：由医疗废物造成的感染风险非常低 ，国内认知有偏差。




完善当代中国感控实践之策略思考


促进中国感控综合管理路径（IMP）建立

• 专业技术标准规范
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• 医院感染病例临床诊断
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• 特定病种/操作的医院感染防控临床路径（CP）
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• 多主体合作防控的医院感染多部门会诊机制（MDT）
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• 基于风险管控的同质性信息化监测与质量控制机制
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• 构建“理性、担当、循证、协作、共治”的感控文化
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国际经验借鉴“不仅要知其然，更须知其所以然”


小   结


通过付强所长的对比分析，我们面对当代中国感控做何思考？


必须改变“无过即是功”“ 家丑不可外扬”“没出事儿就是没有事儿”等认识，找准并关注真正的问题。中国感控完善硬件与规范行为的基础上，必须贴近患者、贴近临床、贴近社会，实施科学循证精准管理，感控做——不在于多而在于对。
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